Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia inguinale, secondo Shouldice

La riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l'intervento più frequente della chirurgia viscerale e generale. Il rischio nel corso della vita è del 27 % per l'uomo e del 3 % per la donna.

L'incidenza aumenta con l'età; i pazienti con anamnesi familiare positiva sono colpiti in modo nettamente più frequente.

I fattori di rischio sono:

• BPCO
• Abuso di nicotina
• BMI ridotto
• Malattie del collagene

Le ernie inguinali indirette si verificano con frequenza doppia rispetto alle ernie dirette. Le ernie femorali rappresentano solo il 5% delle ernie inguinali. Le ernie del lato destro sono più frequenti di quelle del lato sinistro.

Non esiste una raccomandazione generale al trattamento chirurgico nell'ernia inguinale dell'uomo lievemente sintomatica o asintomatica e non progressiva. Poiché la maggior parte dei pazienti sviluppa disturbi nel tempo, si raccomanda di discutere con il paziente l'indicazione all'intervento e il momento dello stesso, tenendo conto delle condizioni di salute e delle circostanze sociali; eventualmente il "watchful waiting" può rappresentare un'opzione.

Approccio nell'ernia inguinale primaria

I dati relativi all'ernia recidiva non sono così univoci, per cui anche in caso di ernia asintomatica e non progressiva si tenderebbe a consigliare l'intervento chirurgico.

Approccio nell'ernia inguinale recidiva

? = presupposta un'adeguata competenza nella chirurgia laparoscopica dell'ernia

Nelle donne le ernie femorali si verificano più frequentemente che negli uomini. Poiché nessun procedimento diagnostico consente di distinguere con certezza tra ernie inguinali e femorali e poiché le ernie femorali si incarcerano molto più frequentemente delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione al trattamento chirurgico dell'ernia dovrebbe essere posta tempestivamente.

Classificazione EHS delle ernie inguinali

In linea di principio, per il trattamento dell'ernia inguinale si richiede una procedura chirurgica basata sull'uso di una rete.

Una debole raccomandazione all'impiego di una tecnica di sutura sussiste nei pazienti che rifiutano l'impianto di una rete o che desiderano una tecnica di sutura.

Tra le tecniche di sutura, la tecnica di Shouldice è raccomandata come la tecnica migliore. I dati del registro tedesco Herniamed mostrano infatti che, con un'indicazione appropriata (piccola ernia laterale in uomini giovani), la tecnica di Shouldice presenta un outcome comparabilmente buono. Un'ulteriore pubblicazione internazionale conferma che i centri specializzati nella riparazione secondo Shouldice ottengono buoni risultati anche con le tecniche di sutura.

Negli interventi d'urgenza con incarceramento dovrebbe essere sfruttata la superiorità diagnostica della laparoscopia. Il suo vantaggio è la possibilità di ridurre il contenuto incarcerato con successiva valutazione della perfusione degli organi. La riparazione dell'ernia inguinale può essere eseguita immediatamente o in un momento successivo, a seconda della situazione infettiva locale.

La tecnica di Shouldice viene illustrata nel contributo didattico su un'ernia diretta.

• Le ernie nelle donne e le ernie bilaterali dovrebbero essere operate preferibilmente per via laparoscopica/endoscopica.
• In caso di forti dolori preoperatori dovrebbe essere data la preferenza alle procedure minimamente invasive.
• Infezione cutanea nell'area di accesso
• Disturbi della coagulazione non correggibili
• Malattie intraaddominali incurabili con prognosi infausta (carcinosi peritoneale)

Per la diagnosi dell'ernia inguinale è sufficiente il solo esame clinico. Esso comprende l'ispezione, la palpazione dell'inguine con il paziente in piedi e sdraiato, inclusa l'esplorazione digitale del canale inguinale. Un rigonfiamento riducibile della regione inguinale è un chiaro indizio di ernia.

Nei casi di cosiddetta ernia occulta o di recidiva, la certezza diagnostica può essere aumentata mediante ecografia. In caso di reperto ecografico non chiaro, la diagnostica dovrebbe essere ampliata con risonanza magnetica o tomografia computerizzata.

Le strutture tissutali non riducibili devono essere sottoposte a ulteriore diagnostica anche in assenza di disturbi.

In caso di incarceramento o di anomalie anamnestiche (irregolarità dell'alvo, disturbi della minzione), il concetto diagnostico deve eventualmente essere ampliato: colonscopia, TC addominale.

• Marcatura univoca del lato sulla cute con il paziente sveglio, eventualmente prima dell'assunzione della premedicazione.

• Informazione sulle procedure alternative o sul cosiddetto "watchful waiting"
• Gestione dei nervi, eventualmente neurectomia
• Lesione del dotto deferente e dei vasi testicolari
• Disturbo persistente della sensibilità
• Forti dolori cronici, rischio dipendente dalla sintomatologia preoperatoria
• Recidiva

Complicanze generali:

• Sieroma
• Ematoma
• Disturbo della guarigione della ferita
• Infezione
• Lesione vascolare e nervosa
• (Post-)emorragia
• Intervento successivo
• Lesione intestinale
• Letalità