Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la base di dati basata sull'evidenza per specifiche decisioni terapeutiche è considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo di tecniche con rete rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi aperti ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie della parete addominale primarie e secondarie [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie primarie della parete addominale come le ernie ombelicali ed epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione risulta problematica nelle ernie primarie della parete addominale sulla linea mediana, soprattutto in presenza contemporanea di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e tenere conto della larghezza e della lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi ulteriormente precisata con le indicazioni subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Nei difetti laterali si distingue tra sottocostale, laterale, iliaca e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sul risultato postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se esistono più difetti erniari (ernia "a groviera"), essi vengono raggruppati nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie incisionali recidive, che rappresentano circa il 25% dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, si utilizzano anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando si applicano altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con larghezza del difetto superiore a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti viene sempre più richiesto un esame TC o RM preoperatorio per la pianificazione della strategia chirurgica e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione delle componenti, riguardo alla cui aumentata percentuale di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce anche indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione dell'appropriata procedura di ricostruzione [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'utilizzo di una rete è indicato nelle ernie epigastriche e ombelicali già a partire da un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo nei difetti < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, una tecnica con rete dovrebbe essere utilizzata almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm [2, 3]. Una tecnica di rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida dell'American Hernia Society e della European Hernia Society per i difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra menzionate valgono in primo luogo per i pazienti senza obesità (indice di massa corporea [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti, nonché per difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti mostrano che, in presenza di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso inferiore di complicanze della ferita rispetto alle procedure aperte per le ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere utilizzate prevalentemente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intra-addominale della rete, sebbene finora non esistano studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con concomitante diastasi dei retti, la tecnica di rete preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questo caso risultano indicate le nuove tecniche minimamente invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Per i difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, combinate laterali e mediali, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con rete, le tecniche sublay non sono per lo più possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marker di rischio per esiti sfavorevoli
Un'analisi mostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva nettamente più elevato rispetto alle tecniche con rete [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggior rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia minori complicanze postoperatorie. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle piccole ernie ombelicali (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nell'ernia ombelicale con difetti di maggiore ampiezza e negli interventi a cielo aperto occorre attendersi un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi correlati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e dipendente dallo sforzo, così come di dolore cronico che richiede trattamento al follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore preoperatorio [16, 17]. Una maggiore ampiezza del difetto, un BMI più elevato e una localizzazione laterale del difetto determinano un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro, non è raccomandato l'uso di materiale di sutura a rapido riassorbimento. Tuttavia, in letteratura vi è solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura a lento riassorbimento e non riassorbibile [3]. Possono essere utilizzate sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica di sutura a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica protesica preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti è raccomandata la tecnica protesica preperitoneale [3]. In tal caso si dovrebbe evitare un allargamento del difetto finalizzato a semplificare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, parti del sacco erniario vengono utilizzate per chiudere la breccia peritoneale. La rete non riassorbibile (di solito rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto su tutti i lati per 3 cm; di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati attorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale sopra la rete viene chiuso con suture a lento riassorbimento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale onlay mesh
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm [3]. Nelle ernie incisionali il difetto non dovrebbe superare gli 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre mirare a una chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieromi, si evita una residua protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto su tutti i lati per almeno 5 cm [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie della parete addominale primarie, un'alternativa alla tecnica protesica preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione a obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie incisionali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico, quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente il posizionamento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene poi per via transerniale, sia con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta sia con endoscopia senza gas. Dopo l'impiego di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la preparazione classica del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, riposizionato o resecato. Le aderenze intra-addominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario, sia in modo aperto sia laparoscopicamente. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si esegue la preparazione smussa rigorosamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con una preparazione completa del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto protesico. A causa della sovrapposizione della rete rispetto al difetto di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare a una fissazione [4]. Con l'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore delle componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto nell'area della guaina del retto destro alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo la visualizzazione del foglietto anteriore della guaina del retto destro, questa viene aperta, il muscolo retto lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino per via extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio corrispondente. Dopo l'introduzione di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di gas CO2, due trocar operativi possono quindi essere posizionati sotto visione al di sopra della sinfisi. Successivamente si effettua un cambio della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati al margine mediale, collegando così tra loro entrambi gli spazi retrorettali [20].
A livello dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto sul bordo, il contenuto viene riposizionato o resecato. Successivamente i due foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati medialmente al di sopra della breccia erniaria fino al processo xifoideo. Mediante la chiusura del difetto con sutura a livello dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale come nell'intervento E/MILOS. Sul letto della rete costituito dai foglietti posteriori della guaina dei retti, dal peritoneo e dalla fascia trasversale può quindi essere posizionata una rete di dimensioni sufficienti [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP esistono diverse modifiche relative agli accessi ovvero al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP unicamente per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destro al di sotto dell'ombelico, bensì attraverso un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e mediante la creazione dello spazio extraperitoneale tramite dissezione smussa. Una volta aperto lo spazio extraperitoneale, sotto visione diretta possono essere introdotti due trocar operativi [22]. Le successive fasi di preparazione e posizionamento della rete avvengono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con contestuale diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
Con questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con circoncisione a sinistra dell'ombelico, che viene prolungata fino a 2 cm prossimalmente lungo la linea mediana. Analogamente all'intervento E/MILOS per la riparazione delle ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, viene isolata la porzione mediale dei due foglietti anteriori della guaina dei retti nell'area della diastasi dei retti. La preparazione viene eseguita prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico fino a quando la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente essere necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte luminosa.
Successivamente si incide il foglietto anteriore delle guaine dei retti a circa 1-2 cm dal margine mediale e si adattano le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In questo modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura retta migra nuovamente verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa, una rete viene suturata nel difetto in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione delle componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "myofascial release" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche nelle ernie secondarie della parete addominale
Finora l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay sono state le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con una larghezza del difetto di < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive a causa dei possibili pericoli di un posizionamento intraddominale della rete [24]. Ciò ha portato allo sviluppo del "tailored retromuscular approach", il che significa che le diverse tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore delle componenti/transversus-abdominis-release) vengono impiegate a seconda della larghezza del difetto e delle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate a proposito delle ernie primarie della parete addominale. Che le ernie incisionali possano essere trattate efficacemente mediante la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato nel confronto con l'intervento sublay aperto e l'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. Sul foglietto posteriore della guaina del retto e sulla fascia transversalis, la rete viene impiantata sotto il muscolo retto dell'addome [24]. Un buon appoggio della rete con sufficiente vascolarizzazione e un minor rischio di infezione sono le ragioni dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica la pressione intraddominale grava sulla rete quale componente più forte della chiusura e ne sostiene la fissazione. In questo modo si può ottenere un basso tasso di recidiva [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus-abdominis-Release
I primi passaggi del transversus-abdominis-release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus-abdominis-release quando, nei difetti di maggiori dimensioni, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per una chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto per la rete sufficientemente ampio. Le considerazioni terapeutico-differenziali devono tenere conto del transversus-abdominis-release nelle ernie incisionali della linea mediana con una larghezza del difetto ≥ 10 cm. Una tomografia computerizzata preoperatoria è a tal fine molto utile.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina dei retti dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus-abdominis-release è completata. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente, e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo o la sinfisi e la vescica è accessibile caudalmente. In tal modo si dispone di un letto extraperitoneale per la rete, sul quale possono essere posizionate reti di 30 x 30 cm e più grandi.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus-abdominis-release come complemento all'eTEP, all'E/Milos o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, così come nelle recidive a causa di cicatrizzazioni pronunciate [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta un maggior dolore cronico nel follow-up a 1 anno [28]. In letteratura esiste una notevole differenza nei tassi di complicanze e recidive postoperatorie per l'IPOM aperto. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la dissezione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso comparativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Una sovrapposizione sufficiente della rete (almeno 5 cm) e una chiusura del difetto portano a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È anche possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Postoperatoriamente dovrebbero essere impiegati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi si verificano più frequentemente con un onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie ventrali della parete addominale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha consentito progressi significativi nella chirurgia delle ernie ventrali della parete addominale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti in modo completamente mini-invasivo.
Nel 2018 Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mini-invasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mini-invasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (plastica con patch retromuscolare ombelicale transaddominale robotica, r-TARUP), Belyansky ha favorito un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mini-invasivo anche il transversus-abdominis-release consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi randomizzati controllati completati con follow-up a lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni mostra ora i primi vantaggi della tecnica robotica con un tasso di recidiva più basso e un tasso di reintervento significativamente inferiore [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021 Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che includeva studi pubblicati fino a settembre 2020 e che confrontava il transversus-abdominis-release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, nel gruppo robotico si è osservato un tasso di complicanze complessive nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata dell'intervento significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezioni della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale di casi provenienti da due centri erniologici europei, in cui sono stati confrontati i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi robotici e 79 interventi aperti di transversus-abdominis-release [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate con una frequenza significativamente maggiore complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e complicanze della ferita (12,7 % vs. 3,3 %).