Poiché le guarigioni spontanee delle fistole rettovaginali sono piuttosto rare anche dopo il confezionamento di uno stoma e le misure conservative non portano quasi mai alla guarigione, l'unica terapia sufficiente è la sanazione chirurgica della fistola.
Sorprendentemente, molte pazienti si presentano con fistole già presenti da molti anni, il che sembra riconducibile a un livello di sofferenza minimo o inesistente e, naturalmente, anche alla vergogna. Non di rado la presentazione per la sanazione della fistola avviene su insistenza del partner o della famiglia; occasionalmente la diagnosi viene anche posta casualmente, ad esempio nell'ambito della diagnostica e del trattamento di altre malattie.
Determinanti per l'indicazione alla sanazione chirurgica della fistola sono un corrispondente livello di sofferenza, infezioni ricorrenti ed eventualmente anche disturbi della continenza presenti. Se non vi è un significativo livello di sofferenza e/o la fistola è asintomatica, l'indicazione all'intervento dovrebbe essere posta solo con cautela.
Qual è il momento ideale per la correzione della fistola?
In presenza di un corrispondente livello di sofferenza, le fistole rettovaginali dovrebbero essere sanate il più rapidamente possibile. Tuttavia, lo stato delle aree tissutali interessate gioca un ruolo decisivo nella scelta del momento dell'intervento.
Prima dell'inizio delle misure chirurgiche, eventuali processi infiammatori presenti come indurimento o infiammazione devono essersi in gran parte risolti. Se una fistola diventa sintomatica solo nell'ambito della formazione di un ascesso, ci si limita inizialmente a un'incisione dell'ascesso e alla marcatura della fistola mediante vessel-loop, prima di puntare alla sanazione della fistola in un ulteriore passaggio. La risoluzione delle reazioni infiammatorie può essere favorita da regolari bagni a sedere, irrigazioni, eventualmente anche debridement, somministrazione di antibiotici orali a largo spettro per 10-14 giorni e dieta povera di fibre.
Se la fistola è causalmente riconducibile a un trauma perineale, ad esempio come complicanza della ricostruzione primaria di una lacerazione perineale di grado più elevato nell'ambito di un parto vaginale, si dovrebbe attendere almeno 10-12 settimane dopo l'evento scatenante.
Quando è indicato il confezionamento di uno stoma protettivo e temporaneo?
Il confezionamento di uno stoma protettivo è consigliabile in tutti i tipi di fistola con marcate alterazioni infiammatorie e cicatriziali locali, ampi difetti tissutali nonché incontinenza anorettale con necessità di una complessa ricostruzione dello sfintere. La cosiddetta "patologia fistolosa complicata" comprende:
- Presenza di orifizi fistolosi multipli
- Forme fistolose a ferro di cavallo o soprasfinteriche
- Ampi orifizi fistolosi, che di norma comportano una tecnica di chiusura difficile (ad es. interposizione del gracile)
- Marcate alterazioni infiammatorie perineali e perianali
- Fistole da malattia di Crohn
- Fistola radiogena
- Gravi lesioni ostetriche come la perdita del perineo
Se è necessaria una stomia protettiva, è obbligatoria una consulenza dettagliata della paziente interessata non solo da parte del chirurgo, ma anche da parte di uno stomaterapista, così come l'indirizzamento a gruppi di auto-aiuto.
La chiusura di una stomia protettiva dovrebbe avvenire non prima di 3 mesi dopo il risanamento riuscito della fistola.
Caso particolare: fistola rettovaginale e morbo di Crohn
Le fistole che insorgono nel contesto di una malattia di Crohn hanno una prognosi estremamente sfavorevole con un tasso di recidiva superiore al 50 %. I risanamenti delle fistole durante una fase acuta dovrebbero essere evitati – indipendentemente dalla localizzazione del segmento intestinale interessato. Le misure chirurgiche devono essere rinviate fino alla remissione della fase acuta e l'indicazione al confezionamento di una stomia protettiva deve essere posta in modo ampio.
