Gestione perioperatoria - Intervento STARR

La resezione rettale transanale con suturatrice meccanica (STARR, "stapled transanal rectal resection") si è affermata come opzione chirurgica per il trattamento della sindrome da defecazione ostruita (ODS; sinonimo: ostruzione allo svuotamento). Il metodo STARR mira a ridurre l'intussuscezione rettale (= prolasso rettale interno) e/o il rettocele come cause morfologiche dell'ostruzione allo svuotamento, combinando un serraggio trasversale del setto rettovaginale mediante la linea di sutura meccanica con la resezione mucosa rettale circolare.

Il disturbo dello svuotamento delle feci nel senso di un'ostruzione allo svuotamento è una forma di stipsi cronica. È una patologia ad alta incidenza che limita notevolmente la qualità di vita di molte persone.

Le cause sono molteplici: da un lato, le stenosi nella regione anale e del retto inferiore possono provocare un disturbo dello svuotamento. Dall'altro, si riscontrano disturbi funzionali della struttura del pavimento pelvico.

La dissinergia del pavimento pelvico, ovvero una contrazione paradossa del muscolo puborettale e dello sfintere anale durante la defecazione, e l'anismo (contrazione involontaria, incontrollabile e spontanea della muscolatura del pavimento pelvico) sono considerati le cause funzionali più importanti.
Frequenti alterazioni morfologiche del pavimento pelvico in caso di disturbo dello svuotamento sono i rettoceli, un'intussuscezione rettale distale e gli enteroceli/sigmoidoceli (prolasso di porzioni di intestino tenue o del sigma nel cavo del Douglas profondo, soprattutto dopo isterectomia e nel contesto di una problematica generale di prolasso). Il rettocele e l'intussuscezione sono ritenuti responsabili della chiusura meccanica.
L'enterocele/sigmoidocele e il prolasso genitale sono possibili cause extrarettali. Una ritenzione fecale nel colon sigmoideo cadente (cul de sac) o una compressione del retto da parte dell'ansa intestinale può portare a un disturbo dello svuotamento delle feci.
Quale significato clinico abbiano le diverse anomalie morfologiche non è ancora stato ampiamente chiarito.

Poiché una correzione delle alterazioni morfologiche non è necessariamente associata a un miglioramento della funzione, un intervento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione solo dopo il fallimento o l'inefficacia delle misure conservative.

• Stipsi da rallentato transito (slow-transit) con ipo- o aganglionosi
• Ostruzione funzionale dell'outlet, ad es. sindrome del puborettale paradosso, anismo
• Patologia del colon sigmoideo (diverticolite, sigmoidocele pronunciato) → controindicazione relativa, in questo caso dovrebbe essere eseguita una resezione laparoscopica del sigma con rettopessi ventrale o dorsale.
• Ragade anale
• Stenosi anale
• Fistole
• Malattie infiammatorie intestinali del retto come MICI, proctite
• Malattie tumorali del retto
• Interventi pregressi nella piccola pelvi, in particolare esiti di resezione rettale
• Materiale estraneo da interventi pregressi (ad es. rete in sede dopo rettopessi o intervento ginecologico pregresso)

La diagnostica del pavimento pelvico inizia, dopo l'esclusione di alterazioni patologiche come ragade anale cronica, eventualmente con stenosi anale conseguente, malattia emorroidaria prolassante, prolasso anale, prolasso rettale manifesto, mediante la diagnostica proctologica di base.
Le stenosi del colon e del retto dovute a neoplasie maligne o a una malattia infiammatoria cronica intestinale devono naturalmente essere chiarite nell'ambito della diagnostica primaria. Pertanto, in tutti i pazienti con disturbi della defecazione è necessaria una colonscopia totale. Dopo l'esclusione di queste alterazioni che devono essere trattate prioritariamente, l'anamnesi fornisce le informazioni più importanti sul quadro sintomatologico presente.

Anamnesi mediante l'utilizzo di questionari standardizzati per la rilevazione di una stipsi o incontinenza. La sintomatologia tipica consiste in un'evacuazione ritardata e incompleta delle feci, in una sensazione di blocco, in uno sforzo eccessivo durante la defecazione, in un supporto digitale dell'evacuazione, in imbrattamento fecale (spesso considerato come incontinenza per feci molli), nell'uso di lassativi e in sanguinamenti anali.

Per la differenziazione dalla sindrome dell'intestino irritabile con componente stiptica dovrebbero essere indagati ulteriori disturbi, in particolare dolori addominali e meteorismo. Allo stesso modo dovrebbero essere verificati anche disturbi urologici e ginecologici. Essi sono spesso, insieme, il segno di un complesso prolasso d'organo.

Esame clinico proctologico con ispezione, esplorazione rettale-digitale, proctoscopia e rettoscopia, colonscopia totale, TC dell'addome in caso di sintomatologia dolorosa pronunciata durante la defecazione come indicazione indiretta di una patologia del sigma, diagnostica funzionale. L'esame più importante è la rappresentazione radiologica del processo di evacuazione.

Defecografia convenzionale:

Oltre al prolasso rettale, alterazioni come rettocele, intussuscezione e sigmoidocele possono essere valutate mediante la defecografia convenzionale. Poiché con la defecografia si diagnosticano, in chiave differenziale, sia alterazioni funzionali sia morfologiche del pavimento pelvico incluso il rettosigma – con somministrazione orale di mezzo di contrasto anche gli enteroceli –, essa rappresenta soprattutto nell'insufficienza del pavimento pelvico con il sintomo guida "disturbo dello svuotamento" un esame ad elevato valore informativo.
A causa dell'eziologia multifattoriale dell'insufficienza del pavimento pelvico, con coinvolgimento per lo più di più compartimenti e disturbi spesso combinati, è decisiva la rappresentazione dinamica di tutti gli organi pelvici.
Le alterazioni nel compartimento medio "ginecologico" e nel compartimento anteriore "urologico" del pavimento pelvico non possono essere rappresentate. In passato ciò era possibile solo indirettamente attraverso un'ulteriore opacizzazione degli organi accessibili mediante la colpocistorettografia, dove tuttavia non devono essere trascurate l'esposizione alle radiazioni e le sollecitazioni psichiche dovute all'esame stesso.

RM dinamica del pavimento pelvico:

La RM dinamica del pavimento pelvico offre, rispetto alla defecografia convenzionale, la possibilità di garantire una rappresentazione completa del pavimento pelvico e dei suoi organi, poiché con un unico esame è possibile rappresentare il compartimento anteriore, medio e posteriore e in aggiunta gli enteroceli senza esposizione alle radiazioni.
La posizione dell'esame seduta e supina non porta a risultati differenti. In generale, tuttavia, la rilevanza morfologico-immaginologica dell'esame RM dinamico non è ancora del tutto chiarita, poiché reperti normali e patologici si sovrappongono.

Ecografia come ecografia dinamica perineale o endorettale:

Da raccomandare come esame non invasivo, in particolare quando non è disponibile una RM dinamica. Questo esame piuttosto semplice può fornire informazioni aggiuntive sulle patologie del pavimento pelvico, tra cui enterocele, rettocele e cistocele.

Tempo di transito colico:

L'esecuzione di un esame del transito (test di Hinton) è indicata solo in caso di sospetto anamnestico di un disturbo del transito con frequenza defecatoria nettamente ridotta.

• Come preparazione intestinale è sufficiente un semplice trattamento con clistere la sera prima dell'intervento e la mattina del giorno dell'intervento.
• Profilassi antibiotica perioperatoria (e, se necessario, in casi singoli anche terapia a breve termine) con una cefalosporina di 2ª generazione e metronidazolo e.v. o ampicillina/sulbactam e.v..

• Nella definizione dell'indicazione e nell'informazione al paziente deve essere considerato il tasso di complicanze relativamente elevato.
• Sanguinamenti postoperatori
• complicanze settiche
• stimolo imperioso alla defecazione
• ritenzione urinaria
• insufficienza della sutura meccanica
• incontinenza fecale
• Recidiva dell'intussuscezione e/o della sindrome da defecazione ostruttiva
• Fistola retto-vaginale