Sull'esatta patogenesi ed eziologia del prolasso rettale regna ancora incertezza: si tratta di un'ernia da scivolamento, di un'intussuscezione o della combinazione di entrambi i meccanismi? In questo quadro clinico si riscontrano, in diversa misura, le seguenti alterazioni anatomo-funzionali:
- un cavo del Douglas anormalmente profondo (3, 17, 24)
- una diastasi della muscolatura elevatrice
- una debolezza funzionale dello sfintere anale interno ed esterno (3, 17)
- una debole muscolatura del pavimento pelvico
- una neuropatia del pudendo (17, 24)
- un mesoretto mobile con insufficiente fissazione dorsale e laterale del retto (17, 24, 34)
- un sigma allungato e ridondante (17, 24, 34).
Quali di queste alterazioni favoriscano un prolasso rettale e quali siano conseguenze secondarie rimane in definitiva poco chiaro e difficilmente può essere chiarito nell'ambito della diagnostica.
Gli obiettivi del trattamento sono l'eliminazione del prolasso e il ripristino del comportamento defecatorio e della continenza. Sono disponibili le seguenti opzioni terapeutiche (17, 24, 34):
- Fissazione del retto al sacro
- Resezione o plicatura dell'intestino ridondante.
Si distinguono le procedure transaddominali e quelle locali.
1. Procedure transaddominali (laparotomia, laparoscopia)
1.1 Rettopessi
Il retto viene rifissato alla fascia presacrale, eliminando così la sospensione insufficiente al sacro. Con lo stiramento del retto si ottiene uno scarico del pavimento pelvico, il che dovrebbe favorire una rigenerazione della muscolatura del pavimento pelvico. Si distinguono le seguenti varianti di pessi:
1.1.1 Rettopessi con sutura
Nella procedura eseguita per la prima volta da Sudeck (29), il retto viene mobilizzato fino al pavimento pelvico e fissato al promontorio con singole suture. Una fibrosi presacrale causata dalla mobilizzazione dovrebbe stabilizzare ulteriormente la fissazione. Vengono descritte percentuali di recidiva fino al 10%, mentre le indicazioni sui disturbi funzionali postoperatori variano notevolmente (21).
1.1.2 Rettopessi con materiale estraneo
Il materiale estraneo dovrebbe portare a una fissazione presacrale più estesa del retto mobilizzato e stirato. A seconda della posizione del materiale si distinguono: rettopessi anteriore con fionda secondo Ripstein (27), fissazione laterale secondo Orr-Loygue e rettopessi posteriore con rete secondo Wells (31). Un'ulteriore variante è la rettopessi ventrale, in cui, partendo dal presupposto che la mobilizzazione del retto porti a disturbi di svuotamento postoperatori (23, 28), il retto viene mobilizzato soltanto nello spatium rectovaginale e fissato al promontorio tramite una rete fissata ventralmente al retto (8).
Le procedure menzionate hanno percentuali di recidiva fino al 12%, la procedura di Wells porta a una tendenza alla stipsi in quasi tutti i pazienti. Il tipo di materiale estraneo non ha alcuna influenza sulle percentuali di recidiva (6, 25, 33), per quanto riguarda le percentuali di infezione il Marlex è superiore (14, 18). L'utilizzo di materiale estraneo comporta tuttavia rischi propri: formazione di fistole, stenosi ed erosioni (12). Gli studi consentono di concludere che i problemi di continenza e di stipsi possono probabilmente essere risolti più facilmente con una rettopessi con sola sutura che con rettopessi con materiale estraneo (10).
1.1.3 Rettopessi con resezione (Frykman-Goldberg)
La procedura descritta da Frykman (11) combina rettopessi e resezione del sigma e ha i seguenti obiettivi:
- Rimozione del sigma ridondante, che esercita una pressione diretta in senso caudale oppure può inginocchiarsi contro il retto agendo così in modo ostruttivo
- fissazione più stabile del retto stirato
- formazione di una fissazione cicatriziale-fibrosa del retto localizzata nella zona della discendorettostomia
- miglioramento di una stipsi preesistente
La procedura combinata ha un basso rischio di recidiva, il miglioramento della continenza è paragonabile a quello di una pessi senza resezione, tuttavia il rischio di una tendenza alla stipsi postoperatoria è nettamente inferiore e si basa evidentemente sulla resezione (19, 20).
Aspetti tecnico-chirurgici delle procedure addominali
La via d'accesso – aperta o laparoscopica – non ha alcuna influenza sul tasso di recidiva e sui risultati funzionali (4, 14). I vantaggi della tecnica MIC sono il minor dolore postoperatorio, la più rapida convalescenza e la minore degenza ospedaliera.
Durante la mobilizzazione del retto, la sezione incompleta della sospensione laterale sembra aumentare il tasso di recidiva, mentre i risultati funzionali risultano più favorevoli (21, 23, 28).
2. Procedure locali (perineali, transanali)
Il vantaggio delle procedure locali era originariamente l'evitamento di una laparotomia, il che si è relativizzato in considerazione delle tecniche MIC oggi disponibili. Mentre le procedure di cerchiaggio dell'ano con materiale estraneo o muscolo introdotto per via sottocutanea sono ormai obsolete a causa dei notevoli tassi di complicanze e di recidiva, nei pazienti con controindicazioni alle procedure invasive (26) vengono prese in considerazione le seguenti misure locali:
2.1 Procedura secondo Rehn-Delorme
Nella procedura descritta da Rehn (9) e modificata da Delorme, la mucosa viene separata per via transanale dallo sfintere e dalla muscolaris propria, e quest'ultima viene plicata a livello del retto prolassato, determinando un accorciamento del tubo muscolare. Dopo la resezione della mucosa ormai in eccesso, questa viene riadattata. L'intervento può essere eseguito in analgosedazione, ma non è indicato in caso di prolasso marcato. Gli studi documentano sì un miglioramento della continenza, ma anche un tasso di recidiva relativamente elevato.
2.2 Rettosigmoidectomia perineale (Altemeier)
Nella procedura di Altemeier (1, 5) si esegue la resezione transanale del retto e di porzioni del sigma con successivo ripristino della continuità a livello della linea dentata, in modo analogo al confezionamento di un pouch colico (35). È possibile la combinazione con una levatorplastica (32). Mentre il tasso di recidiva risulta inferiore rispetto alla procedura di Rehn-Delorme, i risultati funzionali riguardo a incontinenza e soiling sono più sfavorevoli.
Scelta della procedura
A causa dell'eterogeneità dei dati disponibili, attualmente non è possibile fornire raccomandazioni basate sull'evidenza riguardo alla scelta della procedura per il trattamento del prolasso rettale (2, 7, 15, 16). Non esiste un metodo chiaramente superiore per il trattamento del prolasso rettale; piuttosto, ogni procedura chirurgica ha i propri vantaggi e svantaggi:
- le procedure transaddominali si caratterizzano per un minor tasso di recidiva
l'efficacia della rettopessi con sola sutura è paragonabile a quella delle procedure di pessi in cui viene utilizzato materiale estraneo - l'uso di materiale estraneo comporta rischi propri
- le rettopessi con resezione sembrano vantaggiose in caso di stipsi preesistente, soprattutto in presenza di un sigma elongatum
- l'accesso laparoscopico non presenta svantaggi; tra i vantaggi vi sono, tra l'altro, il minor dolore postoperatorio e la più rapida convalescenza
- nelle tecniche locali l'onere chirurgico è sì minore, ma i risultati funzionali sono peggiori
Determinanti per la scelta della procedura sono quindi la resistenza del paziente, le dimensioni del prolasso, nonché i dati anamnestici relativi ai disturbi funzionali.
Accesso addominale non possibile (paziente ad alto rischio pluripatologico)
> prolasso piccolo: Rehn-Delorme
> prolasso grande: Altemeier
> in caso di incontinenza: aggiuntivamente levatorplastica
Accesso addominale possibile: rettopessi, preferibilmente laparoscopica
> rettopessi con sutura
> rettopessi con rete
> in caso di incontinenza preesistente: nessuna resezione
> in caso di stipsi preesistente con sigma ridondante: resezione