Gestione perioperatoria - Resezione rettosigmoidea transperineale secondo Altemeier

L'intervento secondo Altemeier è una procedura perineale/transanale per la riparazione del prolasso rettale.
Altemeier ha reso nota la tecnica chirurgica descritta da Mikulicz.
L'obiettivo del trattamento, oltre all'eliminazione del prolasso rettale, è il miglioramento del comportamento defecatorio e della continenza e quindi un aumento della qualità di vita fortemente compromessa nel preoperatorio.
L'intervento viene eseguito preferibilmente nel paziente ad alto rischio pluripatologico con grande prolasso, per il quale un accesso addominale sarebbe troppo rischioso.
Tuttavia, una stratificazione puramente basata su età e comorbidità per questo intervento non sembra giustificata, poiché anche in pazienti più giovani si possono ottenere ottimi risultati.
La resezione transanale del rettosigma viene per lo più combinata con una plastica del pavimento pelvico.

• inoperabilità generale
• assenza di sofferenza clinica significativa

Anamnesi
Il prolasso è presente solo durante la defecazione e lo sforzo fisico oppure è permanente?
Frequentemente vengono riferite perdite di sangue peranali, ad es. dovute a un ulcus recti simplex (benigno, frequente nel prolasso rettale, sempre localizzato anteriormente).
È presente stipsi o diarrea, eventualmente alternate?
Altri disturbi sono la sensazione di svuotamento incompleto (= visite ripetute alla toilette con violenti e frustranti tentativi di ponzamento), tenesmi ed emissione di muco.
Quasi sempre è presente un'incontinenza fecale con compromissioni sociali: ad es. la toilette deve essere sempre nelle vicinanze, periodo di digiuno prima di uscire di casa.
Nelle donne si riscontra spesso un contemporaneo abbassamento del pavimento pelvico con incontinenza urinaria.

Esame proctologico di base con ispezione, palpazione e proctorettoscopia

• Ispezione/prova di ponzamento: per quanto un prolasso rettale avanzato possa essere impressionante, esso può facilmente passare inosservato se si manifesta solo durante la defecazione e il paziente, durante l'esame, per vergogna evita un ponzamento vigoroso oppure – cosa non rara – confonde il ponzamento con la contrazione. Spesso il prolasso compare solo dopo diversi tentativi di ponzamento. Eventualmente esame in posizione accovacciata o sulla sedia da toilette. Le pieghe circolari della mucosa sono tipiche del prolasso rettale completo.

• Esplorazione rettale digitale: la contrazione attiva o il rilassamento consentono una valutazione approssimativa dell'apparato sfinterico. Durante il ponzamento può eventualmente essere palpata un'intussuscezione o un rettocele. Indurimento di aree mucose: potrebbe indicare un ulcus recti simplex.

• Proctoscopia: l'intussuscezione è spesso (non sempre) riconoscibile da un rigonfiamento della parete rettale ventrale attraverso il canale anale, quando il proctoscopio viene ritirato fino all'estremità esterna del canale anale e al paziente viene chiesto di ponzare.

• Rettoscopia: può evidenziare un ulcus recti simplex (sempre localizzato anteriormente).
  Una proctite distale che inizia in corrispondenza della giunzione anorettale e termina bruscamente a 10-12 cm dall'ano è spesso accompagnata da un prolasso rettale.

Diagnostica funzionale

La defecografia può confermare un prolasso; in caso di diagnosi univoca se ne può fare a meno.

• Defecografia convenzionale
  Oltre al prolasso rettale, con la defecografia convenzionale possono essere valutate alterazioni come rettocele, intussuscezione e sigmoidocele. Poiché la defecografia consente di diagnosticare, in senso differenziale, sia alterazioni funzionali sia morfologiche del pavimento pelvico compreso il rettosigma – con somministrazione orale di mezzo di contrasto anche gli enteroceli – essa rappresenta un esame ad alto valore informativo soprattutto nell'insufficienza del pavimento pelvico con sintomo guida "disturbo dello svuotamento".
  A causa dell'eziologia multifattoriale dell'insufficienza del pavimento pelvico, con coinvolgimento per lo più di più compartimenti e frequenti disturbi combinati, è determinante la rappresentazione dinamica di tutti gli organi pelvici.
  Le alterazioni nel compartimento intermedio "ginecologico" e nel compartimento anteriore "urologico" del pavimento pelvico non possono essere rappresentate. In passato ciò era possibile solo indirettamente mediante l'ulteriore contrastazione degli organi raggiungibili con l'ausilio della colpocistorettografia, tenendo presente che in questo caso non vanno trascurate l'
  esposizione alle radiazioni e il carico psicologico dovuto all'esame stesso.

• RM dinamica del pavimento pelvico
  La RM dinamica del pavimento pelvico, rispetto alla defecografia convenzionale, offre la possibilità di garantire una rappresentazione completa del pavimento pelvico e dei suoi organi, poiché con un unico esame è possibile visualizzare il compartimento anteriore, medio e posteriore e, in aggiunta, gli enteroceli senza esposizione a radiazioni. La RM dinamica del pavimento pelvico
  può rappresentare simultaneamente la posizione anatomica di tutti gli organi pelvici durante le fasi di respirazione, ponzamento e contrazione, sia in immagini singole che in sequenze video con elevata valenza informativa.
  In generale, la RM dinamica del pavimento pelvico (come defecografia-RM) offre, nei pazienti di norma di sesso femminile, rispetto alla defecografia tradizionale, il vantaggio della rappresentazione dinamica di tutti i compartimenti ovvero sistemi d'organo con un miglior comfort per il paziente.
  I principali vantaggi risiedono nell'assenza di esposizione a radiazioni. La posizione seduta e quella supina durante l'esame non conducono a risultati differenti. In generale, tuttavia, la rilevanza immagine-morfologica dell'esame RM dinamico
  non è ancora del tutto chiarita, poiché reperti normali e patologici si sovrappongono.

• In caso di sospetto difetto sfinterico è utile l'ecografia endoanale.

• Ulteriori esami funzionali come l'elettromiografia e la misurazione della velocità di conduzione nervosa sono riservati a casi eccezionali.

Colonscopia
Standard preoperatorio per lo studio della topografia colorettale e per escludere ulteriori patologie.

• Lavaggio intestinale ortogrado, ad es. con polietilenglicole

in sala operatoria:

• antibioticoprofilassi perioperatoria come single-shot con una cefalosporina di 1ª generazione (ad es. 2 g di cefazolina) e 500 mg di metronidazolo e.v.
• catetere vescicale a permanenza

Rischi generali

• Emorragia
• Sanguinamento secondario
• Necessità di trasfusioni con i relativi rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (uretere, vasi iliaci, genitali interni nella donna, vescica urinaria)

Rischi specifici

• Insufficienza anastomotica con confezionamento di una ileostomia protettiva
• Formazione di ascesso
• Modifica delle abitudini intestinali
• Prolasso recidivo
• Incontinenza fecale persistente ovvero incontinenza residua
• Stenosi anale