Le aderenze sono un evento molto frequente.
In esami autoptici di pazienti non sottoposti a precedenti interventi chirurgici, aderenze post-infiammatorie sono state riscontrate nel 28 percento dei casi. Queste sono causate da infiammazioni intra-addominali oppure sono riconducibili a endometriosi, peritoniti, radioterapie o dialisi peritoneale pluriennale.
La tomografia computerizzata ad alta risoluzione dell'immagine è ormai considerata il metodo di indagine di scelta nelle situazioni d'emergenza dell'addome. È ormai disponibile capillarmente e contribuisce ad accelerare il processo diagnostico.
Una profilassi antibiotica perioperatoria è ragionevole considerato il rischio di contaminazione del sito operatorio con contenuto intestinale (ad es. con cefalosporina e metronidazolo).
In linea di principio, l'approccio laparoscopico per il trattamento dell'addome aderenziale (anche in caso di aderenze a carattere ostruttivo) dovrebbe essere privilegiato ogniqualvolta possibile. L'organo che forma le aderenze (peritoneo) viene trattato in modo meno aggressivo-irritativo e sviluppa così, nel postoperatorio, meno nuove aderenze.
L'approccio laparoscopico nell'adesiolisi presenta rispetto all'approccio convenzionale il vantaggio che il terreno per nuove aderenze non viene preparato, o non viene preparato in modo così marcato (dimostrato da ricerche su modelli animali).
L'accesso intra-addominale dovrebbe essere scelto tramite un'incisione con prolungamento della vecchia cicatrice in sezioni intatte della parete addominale.
Gli svantaggi e i pericoli della decompressione chiusa sono lacerazioni della sierosa ed emorragie della parete intestinale dovute alla manipolazione, che secondariamente possono portare a perforazioni o accentuare la formazione di aderenze.
La decompressione aperta comporta il rischio di fuoriuscita di contenuto intestinale nella cavità addominale.
Dopo ogni adesiolisi l'intestino deve essere accuratamente revisionato (preferibilmente due volte) alla ricerca di deserosizzazioni, che dovrebbero essere suturate. Alcuni autori raccomandano di suturare solo quando queste hanno raggiunto il livello della sottomucosa.
Dopo aver eseguito l'adesiolisi, l'intestino viene riposizionato nella cavità addominale, prestando accurata attenzione a che non si verifichino torsioni. In letteratura, per evitare ri-torsioni e nuove inginocchiature, viene occasionalmente raccomandata la plicatura mesenteriale, ad esempio secondo Noble o Childs-Phillips. La sua utilità nel senso della prevenzione di un re-ileo non è finora stata dimostrata da studi controllati, per cui tali procedure sono considerate obsolete.
Note pratiche – strategie generali per la riduzione delle aderenze:
- Preferenza per tecniche operatorie rispettose dei tessuti e microinvasive
- Minimizzazione della durata dell'intervento nonché dell'influsso di calore e luce
- Evitare la traumatizzazione peritoneale dovuta a contatto e coagulazione superflui
- Posizionamento limitato di corpi estranei intra-addominali come patch, reti o materiali di sutura
- Utilizzo di teli e tamponi addominali umidi e applicazione occasionale di soluzione fisiologica per minimizzare l'essiccamento delle superfici mesoteliali
- Lavaggio della cavità addominale per rimuovere depositi ematici intra-addominali residui
- Riduzione del rischio infettivo mediante lavoro sterile ed eventualmente somministrazione di antibiotici nell'ambito di una laparotomia
- Utilizzo preferenziale di guanti privi di lattice e di polvere
- Nell'ambito di una laparoscopia, utilizzo di gas umidificato con pressione di insufflazione adeguatamente bassa
- Nel collettivo ad alto rischio, utilizzo di metodi barriera o di instillati peritoneali previo adeguato consenso informato
Nel collettivo ad alto rischio può essere presa in considerazione, in funzione dell'entità e della localizzazione dei difetti mesoteliali, l'applicazione di adiuvanti per la riduzione delle aderenze. Una selezione dei comuni adiuvanti per la riduzione delle aderenze, disponibili in commercio e approvati in Germania, comprende tra l'altro: gas di insufflazione umidificati e riscaldati per la laparoscopia, agenti farmacologici, soluzioni colloidali e cristalloidi nonché separatori costituiti da liquidi per l'instillazione peritoneale e barriere meccaniche locali. I tentativi terapeutici farmacologici comprendono agenti antinfiammatori applicati localmente e sistemicamente, fibrinolitici o soluzioni antibiotiche. Inoltre sono stati impiegati colloidi (destrani) e soluzioni cristalloidi (Ringer lattato o soluzione fisiologica), da soli o con aggiunta di corticosteroidi o eparina, per separare le superfici peritoneali. Un chiaro beneficio nella riduzione delle aderenze di queste sostanze non è stato dimostrato in alcuno studio clinico.
Il polimero di glucosio al 4 percento icodestrina è un instillato peritoneale per la prevenzione delle aderenze. Oltre alla bagnatura intraoperatoria delle superfici peritoneali, viene instillato nella cavità addominale. Grazie alla sua attività osmotica dovrebbe trattenere liquido nella cavità peritoneale per tre-quattro giorni e determinare una separazione degli organi e delle superfici peritoneali lese fino all'eliminazione renale dell'agente. Studi multicentrici randomizzati in doppio cieco hanno confermato le proprietà di riduzione delle aderenze dell'icodestrina dopo interventi chirurgici. Il confronto tra icodestrina e Ringer lattato ha evidenziato una riduzione della formazione di aderenze (52 contro 32 %).
Il posizionamento di drenaggi di routine non è raccomandabile.