Gastrectomia

Con lo scollamento dell'omento maggiore dal colon trasverso, la borsa omentale viene completamente aperta. In questo modo il grande omento viene lasciato sulla grande curvatura. Successivamente, i vasi gastroepiploici destri vengono recisi centralmente tra clamp di Overholt.

Nota: Per la completa mobilizzazione dello stomaco, più tardi vengono sezionati o legati anche i vasi gastrici brevi dal fondo gastrico alla milza, così come vasi più piccoli sulla parete posteriore dello stomaco e anche un'eventuale arteria gastrica posteriore presente, così come la pars densa del piccolo omento.

Ora il duodeno prossimale viene preparato circonferenzialmente e successivamente sezionato circa 3 cm dopo il piloro mediante una suturatrice lineare (non mostrato nel video). La linea di sutura meccanica del moncone duodenale viene assicurata con punti staccati sieromuscolari.

Nota: Una chiusura sicura e priva di tensione del moncone duodenale può riuscire solo se in precedenza è stata eseguita una sufficiente mobilizzazione del duodeno secondo Kocher.

La linfoadenectomia viene proseguita verso sinistra lungo l'avventizia dell'arteria epatica comune isolata su fettuccia. Si incontra dapprima la vena gastrica sinistra (in passato vena coronaria ventriculi), che viene sezionata e legata. Infine si raggiunge il tripode celiaco (truncus coeliacus) e si può recidere l'arteria gastrica sinistra in prossimità della sua origine.

Attenzione! Un'arteria epatica sinistra aberrante o un ramo più grande della stessa proveniente dall'arteria gastrica sinistra deve essere escluso preventivamente.

La linfoadenectomia viene poi proseguita paraaortale a destra fino al crus diaframmatico destro.

La linfoadenectomia viene ora proseguita e completata lungo il margine superiore del pancreas lungo l'arteria lienalis fino all'ilo splenico. L'intero pacchetto linfonodale viene sollevato en bloc dal margine superiore del pancreas e dalle due arterie (arteria hepatis communis e arteria lienalis) e rimane sul preparato.

Nota: Il filmato mostra alla fine di questo passo chirurgico il preparato ancora in situ.

Dopo vagotomia tronculare, l'esofago viene sezionato a cielo aperto e il preparato viene rimosso. Il filmato mostra poi il preparato sezionato e ingrandito. Infine viene mostrato il situs dopo l'asportazione del preparato, in cui sono ancora reperite (con laccio) l'arteria hepatica communis e l'arteria lienalis.

Nota: È obbligatorio un esame istologico estemporaneo intraoperatorio del margine di resezione esofageo.

Come passo successivo, viene esclusa un'ansa digiunale secondo la tecnica di Roux. A tal fine, i vasi mesenterici vengono visualizzati circa 20 – 30 cm aboralmente rispetto alla flexura duodenojejunalis mediante diafanoscopia. Si esegue una peduncolizzazione vascolare asimmetrica in direzione orale, poiché la vascolarizzazione dovrebbe provenire soprattutto dal lato aborale. Il digiuno viene sezionato con una suturatrice lineare (GIA) e il moncone aborale viene sierosizzato. Questa ansa digiunale efferente sufficientemente lunga viene ora trasposta nell'addome superiore attraverso una breccia mesocolica.

L'anastomosi viene confezionata come esofagodigiunostomia termino-laterale monostrato con sutura manuale. Dapprima l'ansa digiunale, trasposta retrocolicamente nell'addome superiore, viene incisa sul versante antimesenterico per una lunghezza di 3-5 cm. Seguono i punti della parete posteriore. Tutti i punti della parete posteriore vengono dapprima posizionati, con i nodi che verranno a trovarsi successivamente all'interno. Questi punti vengono passati a livello del digiuno in modo sieromuscolare dall'interno verso l'esterno e poi a livello dell'esofago transmuralmente dall'esterno verso l'interno. Si utilizza materiale di sutura riassorbibile di calibro 4/0, ad esempio Vicryl. Il digiuno viene ora fatto avanzare verso l'esofago sui punti della parete posteriore precedentemente posizionati con l'ausilio di un tampone montato. Dopo l'adattamento con la parete posteriore dell'esofago, i punti della parete posteriore vengono annodati in sequenza. La parete anteriore viene anch'essa confezionata monostrato con la stessa tecnica, con i nodi che ora vengono a trovarsi all'esterno.

Nota:

1. Prima di eseguire la linea di sutura della parete anteriore, può essere posizionata una sonda naso-enterale nel digiuno efferente (non mostrato nel filmato).

2. In alternativa, l'anastomosi può essere confezionata con una suturatrice circolare (EEA, 25mm).

L'anastomosi al piede dell'ansa viene pianificata a una distanza di 40-60 cm dall'anastomosi esofago-digiunale. L'anastomosi tra la breve ansa afferente e l'ansa alla Roux-Y trasposta viene eseguita termino-laterale. La digiuno-digiunostomia viene eseguita con un filo riassorbibile di calibro 4-0 in modo continuo monostrato. In tal modo è ripristinata la continuità intestinale. Segue la chiusura della breccia mesenterica (non mostrata nel filmato).

Il video mostra alla fine il situs al termine della fase di ricostruzione.

Dopo il posizionamento del drenaggio, la chiusura dell'addome viene eseguita mediante sutura fasciale continua a tutto spessore con materiale di sutura lentamente riassorbibile di calibro 0, ad es. PDS, e chiusura cutanea, dopo adeguata emostasi, con punti staccati.

Nota: L'esofago-digiunostomia viene drenata verso destra, facendo passare il drenaggio accanto al moncone duodenale. Facoltativamente, può essere posizionato anche un 2° drenaggio nella zona della linfoadenectomia soprapancreatica, per prevenire ritenzioni di liquido dovute a fistole linfatiche. Entrambi non sono mostrati nel filmato.