Terapia multimodale del carcinoma esofageo
Con circa 6.500 nuovi casi all'anno, il carcinoma esofageo è in Germania un'entità tumorale piuttosto rara, tuttavia con frequenza in aumento. In circa il 50 – 60 % dei casi si tratta di carcinomi a cellule squamose. Gli adenocarcinomi, che si localizzano prevalentemente nel terzo inferiore dell'esofago, sono stati diagnosticati più frequentemente negli ultimi anni.
Solo il 25 % dei pazienti si trova al momento della diagnosi in uno stadio tumorale precoce (T1, T2), motivo per cui il tasso di sopravvivenza a 5 anni in Germania è solo tra il 22 e il 24 % [1]. A partire da uno stadio cT3 una terapia multimodale può migliorare la sopravvivenza in modo basato sull'evidenza ed è pertanto indicata [2]:
- T1a: mucosectomia ovvero resezione mucosa endoscopica
- da T1b a T2: resezione chirurgica primaria come terapia di scelta, in caso di T2 con coinvolgimento linfonodale positivo, terapia multimodale preoperatoria facoltativa
- da T3 a T4: indipendentemente dal coinvolgimento linfonodale terapia multimodale preoperatoria + resezione chirurgica
La radiochemioterapia preoperatoria rappresenta lo standard nel carcinoma a cellule squamose resecabile a partire da T3; nell'adenocarcinoma a partire da T3 sia la chemioterapia perioperatoria sia la radiochemioterapia sono considerate opzioni equivalenti. Nel carcinoma a cellule squamose una cura può essere ottenuta anche con una radiochemioterapia definitiva [2]. Nella radiochemioterapia l'attenzione è posta sul massimo effetto locale, nella chemioterapia perioperatoria sull'effetto sistemico ottimale [3, 4, 5, 6, 7].
Resezione esofagea
L'obiettivo del trattamento chirurgico del carcinoma esofageo è la completa rimozione del tumore, in senso orale, aborale e circonferenziale [2]. A causa della precoce metastatizzazione linfogena, l'asportazione endoscopica locale è sensata, sia nel carcinoma a cellule squamose sia nell'adenocarcinoma, solo nelle forme precoci (T1a); negli stadi > T1a è indicata la resezione comprensiva di linfoadenectomia.
Come standard attuale è considerata la linfoadenectomia a 2 campi (2-campi-LAD) addominale e toracica con rimozione dei linfonodi (LN) paraesofagei nell'area di resezione dell'esofago toracico (compresi i LN infracarinali e parabronchiali; compartimento toracico) nonché dei LN paracardiali addominali e dei LN lungo il tronco celiaco e i suoi rami (compartimento addominale). Nei carcinomi situati molto in alto può essere necessaria anche la rimozione dei LN cervicali [2]. La rimozione del LN sentinella dopo terapia multimodale è inaffidabile e pertanto non è raccomandata [8]. Per il numero minimo di linfonodi da rimuovere non esiste al momento alcuna affermazione definitiva.
Nei tumori dell'esofago medio e distale la resezione addominotoracica con pull-up del tubulo gastrico è considerata la procedura standard. Se lo stomaco non è disponibile come condotto, in alternativa può essere utilizzato il colon [2]. Per la procedura standard è possibile un accesso toracico sinistro, tuttavia, a causa della esposizione nettamente migliore dei LN toracici, si sceglie di norma un accesso toracico destro più alto, come avviene anche nell'esempio filmato (operazione di Ivor-Lewis [9]). Con l'aumentare dell'altezza dell'anastomosi esofagea si verifica un netto incremento di leakage, stenosi anastomotiche e disfagie e una riduzione della qualità di vita [10], motivo per cui si preferiscono le anastomosi intratoraciche.
Nei tumori a sede bassa dell'esofago (carcinomi Siewert II) non esistono attualmente raccomandazioni riguardo all'accesso di resezione tra un'operazione di Ivor-Lewis o una gastrectomia estesa per via transiatale [2]. Analisi dettagliate dei cosiddetti carcinomi Siewert II hanno però mostrato una differenza in funzione dell'estensione prossimale del margine superiore del tumore nell'esofago. Kurokawa et al [11] hanno riscontrato una percentuale significativamente più elevata di pazienti con recidiva linfonodale mediastinica dopo resezione transiatale, motivo per cui negli adenocarcinomi della giunzione esofagogastrica si esegue sempre più, invece della gastrectomia estesa per via transiatale, un'esofagectomia di Ivor-Lewis con resezione gastrica prossimale.
La linea guida S3 "Diagnostica e terapia dei carcinomi a cellule squamose e degli adenocarcinomi dell'esofago" raccomanda che sia l'esofagectomia sia la ricostruzione dell'esofago possano essere eseguite in modo mininvasivo o in combinazione con procedure aperte (tecnica ibrida) [2]. I risultati oncologici sembrano finora comparabili all'approccio aperto, cosicché, in presenza di fattibilità tecnica e di adeguata esperienza, oggi una resezione mininvasiva può essere considerata primariamente auspicabile per il paziente. Presupposto è una resezione oncologicamente adeguata con un'anastomosi intratoracica sicura [12, 13, 14, 15].