Anastomosi manuali nel tratto gastrointestinale
La guarigione delle ferite nel tratto gastrointestinale è un processo complesso a livello cellulare e biochimico. Si distinguono tre fasi che si sovrappongono: quella essudativa, proliferativa e riparativa.
La fase essudativa iniziale con edema e infiammazione locale dura circa 4 giorni nel tratto gastrointestinale [1]. Inizia con l'adesione delle superfici sierose di un'anastomosi intestinale attraverso l'essudazione di fibrina, che porta a una chiusura a tenuta di gas e liquidi nelle prime 4-6 ore. La resistenza meccanica in questa prima fase della guarigione dell'anastomosi è fornita principalmente dal materiale di sutura. L'intestino tenue reagisce alle lesioni dell'integrità intestinale molto più rapidamente dell'intestino crasso, il che si riflette nel rapido aumento della concentrazione di collagene e spiega perché le anastomosi colorettali presentano un rischio maggiore di insufficienze [2]. La guarigione dell'anastomosi è critica in questa fase e può portare a insufficienze precoci intorno al 3°-5° giorno postoperatorio.
La fase proliferativa dura circa 14 giorni ed è caratterizzata dalla crescente proliferazione di fibroblasti e cellule muscolari nonché dalla formazione di collagene, che aumenta la resistenza dell'anastomosi, così che la sua resistenza alla trazione non dipende più esclusivamente dal materiale di sutura. Anche la neoangiogenesi rientra in questa fase. Inizia intorno al 4°-5° giorno postoperatorio e origina essenzialmente dalla sottomucosa. Al termine della fase proliferativa, i difetti mucosi sono completamente guariti. La sottomucosa ricca di collagene è in questa fase la vera componente parietale portante della sutura. Dopo circa 10 giorni l'anastomosi raggiunge, nei confronti della pressione di scoppio, la resistenza dell'intestino intatto, la cui massima resistenza alla trazione si raggiunge però solo dopo 4-6 settimane [3].
Nella fase riparativa avviene il rimodellamento definitivo degli strati parietali attraverso l'anastomosi. Questa fase può durare fino a diversi mesi e porta - presupposta una guarigione indisturbata dell'anastomosi - alla resistenza meccanica dell'intestino intatto [4].
Presupposto assoluto per un'anastomosi sufficiente sono un'adeguata mobilizzazione e quindi un avvicinamento privo di tensione di estremità intestinali ben vascolarizzate. Scheletrizzazioni estese portano a una vascolarizzazione insufficiente e sono pertanto da evitare, così come un'asportazione aggressiva delle appendices epiploicae del colon, poiché queste rappresentano occasionalmente arterie terminali.
Tecnica dell'anastomosi
Le anastomosi eseguite a mano vengono descritte in modo descrittivo secondo una terminologia definita. Il numero di file indica la quantità di file di sutura, la stratificazione gli strati parietali attraversati dalla sutura. La tecnica di adattamento dei margini della ferita viene descritta come bordo a bordo, invertente, evertente e invaginante. In linea di principio, tutte le suture possono essere eseguite sia con la tecnica a punti staccati sia come sutura continua. Trova frequente applicazione la sutura continua, a fila singola, extramucosa con filo a doppio ago. Quest'ultima, rispetto alla sutura a punti staccati, è più economica, introduce una minore quantità di materiale estraneo ed è facilmente apprendibile [5]. Per la sutura continua a fila singola sono disponibili convincenti dati sperimentali su animali [6].
Le tecniche di sutura invertente sono state introdotte da Jobert (1822) e Lembert (1826) e si basano sulla constatazione che le superfici sierose aderiscono rapidamente e ciò offre una maggiore sicurezza contro le insufficienze. L'adattamento della parete intestinale rispettoso degli strati, testa a testa, è stato studiato all'inizio degli anni '50, tra gli altri da Gambee, che nel 1951 descrisse una tale tecnica di sutura a fila singola. Suture rispettose degli strati, né invertenti né evertenti, sono state promosse anche da Allgöwer e comprovate da buoni risultati clinici [7]. Presupposto per una sicura sutura a fila singola testa a testa, che porta a un rapido ripristino dell'apporto vascolare, sono una tecnica di preparazione rispettosa dei tessuti, una conduzione del punto che consenta un buon adattamento senza ischemia dei margini intestinali e una tecnica di annodamento sicura. L'importanza centrale della sottomucosa per la neoangiogenesi è stata comprovata in studi [6], così come l'importanza dell'inversione della mucosa nel 1970 da parte di Goligher. Egli dimostrò mediante uno studio randomizzato che la tecnica di sutura con affondamento della mucosa (invertente) è superiore a una tecnica in cui la mucosa mantiene il contatto esterno (evertente) [8]. L'eversione di porzioni della mucosa durante l'anastomosi porta in questi punti a frequenti perdite, fistole e ascessi.
Fattori che influenzano la guarigione dell'anastomosi
Fattori tecnico-chirurgici, propri del paziente ed esterni influenzano la guarigione dell'anastomosi. Tra i fattori negativi rientrano:
- mancanza di esperienza chirurgica, tensione a livello dell'anastomosi, ischemia locale, tecnica di sutura errata, contaminazione del campo operatorio,
- condizione del paziente, in particolare età, obesità, patologie di base (ileo, sepsi, diabete), situazione d'emergenza, terapia farmacologica (immunosoppressione),
- scelta dell'anestetico [9], terapia volemica perioperatoria, radiochemioterapia preoperatoria, preparazione del paziente (posizionamento, misure di svuotamento intestinale).
Un'insufficienza anastomotica incombente è associata a una considerevole morbilità e letalità [10, 11].
Anastomosi termino-terminale
Nell'anastomosi termino-terminale due lumi terminali vengono riuniti alle loro estremità aperte. I lumi dovrebbero avere un diametro comparabilmente grande, il che riduce il rischio di una stenosi dell'anastomosi.
Anastomosi termino-laterale ovvero latero-terminale
Nell'anastomosi termino-laterale il lume terminale di un segmento di organo cavo viene anastomizzato con un altro segmento aperto lateralmente. L'indicazione si presenta in caso di diverso diametro del lume, come avviene per esempio nell'anastomosi al piede dell'ansa nella ricostruzione secondo Y-Roux dopo gastrectomia o resezione gastrica parziale, nell'esofagodigiunostomia dopo gastrectomia o nella discendorettostomia dopo resezione del retto.
Anastomosi latero-laterale
L'anastomosi latero-laterale unisce le aperture laterali di due segmenti di organi cavi con l'obiettivo di realizzare un'anastomosi a grande lume in presenza di estremità a piccolo lume. Esempi sono le operazioni di bypass gastrointestinale per aggirare stenosi maligne, l'anastomosi al piede d'ansa secondo Braun nonché la ricostruzione di un reservoir, ad es. dopo proctocolectomia in caso di colite ulcerosa.