Gestione perioperatoria - Lobectomia VATS a 3 porte del lobo inferiore sinistro

Oncologiche

• Terapia di scelta nei pazienti con carcinoma bronchiale non a piccole cellule istologicamente confermato negli stadi UICC I, II e IIIA (T3N1).
  • Secondo la nuova linea guida (2022), nei pazienti con dimensione tumorale <2cm o con ridotta riserva cardiopolmonare può essere eseguita una resezione segmentaria anatomica con risultati comparabili.
• Rimozione di metastasi e noduli rotondeggianti non confermati a localizzazione centrale.

Non oncologiche

Limitate al rispettivo lobo:

• Alterazioni infettive quali ascessi, micetomi, aspergilloma o caverne
• Residui post-infiammatori (ad es. dopo tubercolosi)
• Bronchiectasie
• Riduzione di volume nell'enfisema polmonare

• Assenza di riserva cardiopolmonare per un intervento di resezione polmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione o assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado elevato con inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), NAO (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), è opportuno elaborare un concetto terapeutico nell'ambito di un consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Diagnostica oncologica

In caso di sospetto carcinoma bronchiale, prima di qualsiasi intervento chirurgico devono essere eseguiti gli esami di stadiazione indicati nelle linee guida.

• Tomografia computerizzata del torace con addome superiore, con mezzo di contrasto
• PET-TC
• RM del cranio
• Broncoscopia
  • Nota: proprio per riconoscere le varianti anatomiche normali del sistema bronchiale è consigliabile una broncoscopia preoperatoria eseguita dall'operatore.
• Capacità di sforzo cardiopolmonare

La valutazione della capacità di sforzo cardiopolmonare e la stima dell'outcome postoperatorio rappresentano un aspetto molto importante e talvolta complesso della chirurgia toracica. Basandosi sugli algoritmi dell'ERS (= European Respiratory Society) ed ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), si è dimostrata efficace la seguente procedura:

• Diagnostica di base: anamnesi, ECG
  • In presenza di indicazioni di aumentato rischio cardiaco perioperatorio ('Revised-Cardiac-Risk-Index") è necessario un ulteriore approfondimento cardiologico.
  • In caso di discrepanza tra la capacità di sforzo riferita all'anamnesi (salire le scale, giardinaggio, passeggiate) e i parametri dei test di funzionalità polmonare, i risultati devono essere valutati criticamente e, se necessario, gli esami devono essere ripetuti.
• Funzionalità polmonare: capacità di diffusione (DLCO), pletismografia corporea (FEV1)
  • Con FEV1 e DLCO >80% del valore teorico, dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
  • Con FEV1 e DLCO <80% è necessaria una diagnostica di approfondimento mediante spiroergometria e determinazione del consumo massimo di ossigeno (VO2max)
    • Con VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
    • Con VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%) un intervento è controindicato.

Proprio nei casi di VO2max 10-20ml/kg/PC o di patologia cardiaca preesistente limitante, oltre a una diagnostica di approfondimento (ad es. una scintigrafia di perfusione, "lung segment counting"), è essenziale una decisione interdisciplinare caso per caso con colleghi esperti.

• Rasatura della parete toracica sinistra, se necessario
• Antibiotico-profilassi single-shot con Cefuroxima 1,5g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali quali trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbi della guarigione della ferita, occorre informare su rischi specifici:

• Insufficienza del moncone bronchiale, fistola bronchiale con necessità di intervento, eventualmente anche re-intervento
• Fistola aerea postoperatoria dovuta a lesioni del parenchima polmonare
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di re-intervento
• Conversione a toracotomia ed eventuale estensione della resezione, procedura in base al reperto intraoperatorio
• Lesione di strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grossi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente estensione dell'intervento
• Danni al nervo frenico con innalzamento del diaframma del lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi sul lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paresi delle corde vocali del lato interessato
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache

Alternativa terapeutica: In caso di diagnosi oncologica, radiochemioterapia definitiva