Lobectomia VATS de 3 Portas do Lóbulo Inferior Esquerdo

Pontos de referência anatômicos servem como orientação. A linha tracejada descreve o curso do músculo latíssimo do dorso. A 5ª costela geralmente está localizada em uma linha imaginária entre a ponta da escápula e o mamilo. No 4º espaço intercostal acima, é realizada uma minitoracotomia de 5 cm com a inserção de um retrator de proteção de ferida. Subsequentemente, sob visão da câmera, as incisões para os trocartes adicionais podem ser feitas na área do 7º ou 8º espaço intercostal ventralmente e dorsalmente.

Nota:

• Com técnica atraumática e em mãos habilidosas, pode ser vantajoso fazer primeiro a incisão caudal. Após exploração com câmera através do acesso caudal, o posicionamento da minitoracotomia como acesso de trabalho pode ser otimamente adaptado às condições anatômicas.

Reposicionamento da câmera na incisão ventral. Início da preparação por meio da incisão da pleura visceral na área da fissura. Como a parte interlobar da artéria pulmonar não pode ser imediatamente visualizada, a operação continua com a preparação do hilo pulmonar medial e visualização da veia pulmonar inferior.

Nota:

• A sequência de preparação do ligamento pulmonar, hilo pulmonar e fissura é variável de acordo com as condições anatômicas e a experiência do respectivo cirurgião.

Ao puxar suavemente o lobo inferior cranialmente, o ligamento pulmonar pode ser esticado e transeccionado usando um bisturi ultrassônico. Durante esse processo, os linfonodos da estação 9 de acordo com a IALSC (= Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão) podem ser removidos. A dissecção está completa quando a veia pulmonar inferior é exposta.

Nota:

• Ocasionalmente, é necessário pressionar o diafragma caudalmente com outra compressa. Cuidados devem ser tomados durante o posicionamento para não exercer muita pressão no abdômen, o que poderia causar elevação diafragmática e condições operatórias difíceis.
• Após a transecção do ligamento pulmonar, o lobo inferior fica significativamente mais móvel, facilitando a preparação adicional.

A veia pulmonar inferior foi exposta medialmente na segunda etapa e caudalmente na terceira etapa cirúrgica. Agora, a veia pulmonar inferior já parcialmente exposta pode ser dissecada circunferencialmente e assim preparada para dissecção posterior. Pelo menos a exposição parcial da veia pulmonar superior é essencial.

Nota:

• A sequência de preparação, seja iniciando com a artéria pulmonar ou a veia pulmonar inferior, também depende do sítio. Em casos de fissura obliterada e dificuldades em expor a artéria pulmonar, a ressecção prévia da veia também pode ajudar a alcançar melhor mobilidade do lobo inferior e assim melhorar a visibilidade.

No espaço entre as veias pulmonares superior e inferior, a pars interlobaris da artéria pulmonar já está visível. Como a artéria pulmonar não foi bem visualizada no interlóbulo, realiza-se aqui a transecção parcial das pontes parenquimatosas da fissura lobar. Deve-se tomar cuidado para transectar apenas as porções mediais até a seção já exibida da artéria pulmonar.

Nota:

• Se a fissura lobar estiver muito bem desenvolvida, a preparação da pars interlobaris da artéria pulmonar também pode ser realizada antes da transecção parenquimatosa após a preparação da pleura visceral (Etapa 2).