Gestão perioperatória - Lobectomia VATS de 3 Portas do Lóbulo Inferior Esquerdo

Oncológico

• Tratamento de escolha para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas confirmado histologicamente no Estágio I, Estágio II e Estágio IIIA (T3N1) da UICC.
  • De acordo com a nova diretriz (2022), para pacientes com tamanho de tumor <2cm ou capacidade cardiopulmonar limitada, uma ressecção anatômica de segmento pode ser realizada com resultados comparáveis. 
• Remoção de metástases e nódulos centrais não confirmados.

Não Oncológico

Limitado ao lobo correspondente:

• Lesões infecciosas como abscessos, micetomas, aspergiloma ou cavidades
• Resíduos pós-inflamatórios (ex.: após tuberculose)
• Bronquiectasia
• Redução de volume no enfisema pulmonar

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico em relação à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com Heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

• Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada com contraste do tórax com abdome superior
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: A broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião é recomendada, especialmente para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico.
• Resistência Cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento se mostrou eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhadas) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os exames repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem cirurgia até pneumonectomia do ponto de vista da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/BW (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível do ponto de vista da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/BW (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/BW ou condições cardíacas restritivas, uma decisão caso a caso interdisciplinar com colegas experientes é essencial, além de diagnósticos adicionais (por exemplo, cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares").

• Depilação da parede torácica esquerda, se necessário
• Antibiótico em dose única com cefuroxima 1.5g por via intravenosa aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Re-sangramento pós-operatório com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo dos achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, especialmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, requerendo extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões de posicionamento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamento: No caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva