La questione della resezione risparmiante il parenchima nei carcinomi bronchiali è oggetto di intensa discussione da tempo. Nella linea guida S3 rivista sul carcinoma polmonare, la resezione anatomica di segmento per tumori < 2cm in stadio I e II viene ora raccomandata per la prima volta come opzione terapeutica alternativa ed equivalente alla lobectomia. In caso di operabilità limitata, la resezione anatomica di segmento rappresenta anche per tumori più grandi in stadio I e II la migliore opzione terapeutica oncologica. (1)
Criteri tumorali estesi per una resezione limitata
Nella letteratura internazionale e con la conclusione di alcuni importanti studi nel 2022, oltre alle dimensioni del tumore sono stati valutati ulteriori importanti criteri radiologici. In particolare, la riduzione della trasparenza attorno al focolaio tumorale (ground-glass opacity; GGO) e il rapporto da essa derivato rispetto al nodulo tumorale (Consolidation to Tumor Ratio; C/T-Ratio) sembrano essere indicatori promettenti.
In Giappone, un ampio studio multicentrico che ha incluso oltre 1100 pazienti ha potuto dimostrare che la resezione di segmento rappresentava, rispetto alla lobectomia, una migliore sopravvivenza globale per i pazienti in stadio IA UICC con una C/T-ratio > 0,5. (2)
In un ulteriore studio multicentrico, tenendo conto della tipizzazione GGO, anche una resezione a cuneo si è dimostrata una terapia di prima linea oncologicamente equivalente. (3) Ciò appare plausibile in quanto una dominanza GGO all'imaging correla fortemente con la presenza di un adenocarcinoma low-grade. (4)
Un ulteriore fattore prognostico è la presenza di Spread Through Air Spaces (STAS). In questo caso si verifica una diffusione tumorale attraverso l'aria respirata. Mentre sono ancora necessarie ulteriori ricerche e studi sul meccanismo biologico, la genetica e il valore nella terapia oncologica, la dimostrazione sul preparato patologico è presumibilmente un criterio di esclusione per una resezione limitata. (5)
Prospettive
Dopo la conclusione di alcuni grandi studi negli ultimi anni, anche nella linea guida tedesca S3 aggiornata l'indicazione alla resezione segmentaria anatomica viene ampliata. Oltre alle dimensioni del tumore, finora non sono stati definiti ulteriori criteri per la selezione dei pazienti. Resta da sperare che, dopo la conclusione di alcuni studi in corso e futuri, possano essere definiti criteri che, garantendo il miglior risultato oncologico possibile, riducano ulteriormente l'estensione della resezione del parenchima (resezione a cuneo, resezione segmentaria anatomica o lobectomia).
ICG nella chirurgia toracica
Un punto chiave nella riuscita esecuzione di una resezione segmentaria è la visualizzazione intraoperatoria dei confini segmentari. In questo ambito, il metodo che utilizza il colorante fluorescente ICG (verde di indocianina), impiegato da tempo in altre specialità, sta vivendo una piccola rinascita nella chirurgia toracica. In un lavoro è stato possibile dimostrare che la visualizzazione dei confini segmentari con l'ICG è più efficace della ventilazione selettiva ed è indipendente da fattori esterni come la broncopneumopatia cronica ostruttiva. (6) Nel 2022 un gruppo di esperti cinesi ha raccomandato l'uso routinario dell'ICG. (7)