Gestione perioperatoria - Resezione uniportale VATS del segmento 1 a destra con ICG

Oncologiche

• Resezione con risparmio di parenchima di carcinomi bronchiali
  • In caso di tumori < 2cm negli stadi tumorali I e II
  • Se una lobectomia non può essere eseguita a causa di una funzione polmonare limitata o di comorbilità, è raccomandata la resezione segmentaria anatomica.
• Rimozione di metastasi e di noduli non confermati a localizzazione centrale

Non oncologiche

Limitate al segmento corrispondente:

• Alterazioni infettive come ascessi, micetomi, aspergilloma o caverne
• Residui post-infiammatori (ad es. dopo tubercolosi)
• Bronchiectasie

• Mancanza di riserva cardiopolmonare per un intervento di resezione polmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione o assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato come inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), dovrebbe essere elaborato un piano terapeutico in un consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Diagnostica oncologica

In caso di sospetto di carcinoma bronchiale, prima di qualsiasi intervento chirurgico dovrebbero essere eseguiti gli esami di stadiazione indicati nelle linee guida.

• Tomografia computerizzata del torace con addome superiore, con mezzo di contrasto
• PET-TC
• RM del cranio
• Broncoscopia
  • Nota: Proprio per riconoscere le varianti anatomiche del sistema bronchiale, è consigliabile una broncoscopia preoperatoria eseguita dall'operatore.
• Resistenza cardiopolmonare

La valutazione della resistenza cardiopolmonare e la stima dell'outcome postoperatorio è un aspetto molto importante e talvolta difficile della chirurgia toracica. Sulla base degli algoritmi dell'ERS (= European Respiratory Society) e dell'ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons) si è dimostrata efficace la seguente procedura:

• Diagnostica di base: anamnesi, ECG
  • In caso di indizi di aumentato rischio cardiaco perioperatorio ('Revised-Cardiac-Risk-Index") è necessario un ulteriore approfondimento cardiologico.
  • In caso di discrepanza tra la resistenza anamnestica (salire le scale, giardinaggio, passeggiate) e i parametri dei test di funzionalità polmonare, i risultati devono essere valutati criticamente e, se necessario, gli esami devono essere ripetuti.
• Funzionalità polmonare: capacità di diffusione (DLCO), pletismografia corporea (FEV1)
  • Con FEV1 e DLCO >80% del valore teorico, dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
  • Con FEV1 e DLCO <80% è necessaria una diagnostica di approfondimento mediante spiroergometria e determinazione del consumo massimo di ossigeno (VO2max)
    • Con VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
    • Con VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%) l'intervento è controindicato.

Proprio nei casi di VO2max 10-20ml/kg/PC o di patologia cardiaca preesistente limitante, oltre alla diagnostica di approfondimento (ad es. una scintigrafia perfusionale, "lung segment counting"), è essenziale una decisione interdisciplinare caso per caso con colleghi esperti.

• Rasatura della parete toracica destra, se necessario
• Antibiotico in single shot con Cefuroxime 1,5g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali come trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbi della guarigione delle ferite, occorre informare su rischi specifici:

• Insufficienza del moncone bronchiale, fistola bronchiale con necessità di intervento, eventualmente anche re-intervento
• Fistola aerea postoperatoria da lesioni del parenchima polmonare
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di re-intervento
• Conversione a toracotomia ed eventuale ampliamento della resezione, con procedura a seconda del reperto intraoperatorio
• Lesione di strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grossi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente ampliamento dell'intervento
• Danni al nervo frenico con sollevamento del diaframma del lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi del lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paresi delle corde vocali del lato interessato
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache

Trattamento alternativo: In caso di diagnosi oncologica, radiochemioterapia definitiva