EVAR – Trattamento endovascolare di un aneurisma dell'aorta addominale (protesi a Y)

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Isolamento della biforcazione femorale nell'inguine destro

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L'incisione cutanea longitudinale viene eseguita distalmente alla regione inguinale, sulla coscia prossimale, circa 1 cm lateralmente all'arteria femorale palpabile. Dopo la dissezione del sottocute, la fascia della coscia viene incisa longitudinalmente medialmente al muscolo sartorio. Sul margine caudale dell'incisione si apre la fascia del canale degli adduttori, si espone l'arteria femorale superficiale e la si isola con un vessel loop. I collettori linfatici che decorrono al di sotto del legamento inguinale vengono sezionati tra pinze di Overholt e trattati con legature a punto trapassato. Isolamento dell'arteria femorale comune e dell'arteria femorale profonda.
Stessa manovra per l'isolamento della biforcazione femorale nell'inguine sinistro.
Consigli:
1. L'accesso laterale all'arteria femorale risparmia i collettori linfatici e consente successivamente una chiusura a scalini con l'obiettivo di una guarigione sicura della ferita.
2. L'arteria femorale superficiale funge da struttura di riferimento per procedere lateralmente ad essa in direzione prossimale. In questo modo si individuano senza problemi l'arteria femorale profonda e l'arteria femorale comune e, inoltre, non si corre il rischio di ledere le vene che decorrono medialmente.
3. Le legature a punto trapassato dei collettori linfatici aiutano a evitare per quanto possibile la formazione successiva di linfoceli e fistole linfatiche. Le raccolte linfatiche postoperatorie nell'inguine non di rado favoriscono un'infezione profonda della ferita con conseguenze fatali.
4. Arteria circonflessa femorale: talvolta è nascosta e può causare forti sanguinamenti retrogradi se non viene clampata.
Puntura dell'arteria femorale comune sinistra, introduzione di un introduttore da 6 F secondo Seldinger e posizionamento di un filo guida

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L'arteria femorale comune sinistra viene punta con un ago da puntura da 18 G e viene introdotto un introduttore da 6 F con tecnica di Seldinger. Somministrazione locale di 5000 UI di soluzione fisiologica eparinata nel vaso. Sotto controllo fluoroscopico si introduce un filo guida a rivestimento idrofilo (qui: Terumo®) fino all'aorta discendente.
Consiglio:
In caso di forte coiling può essere necessario il direzionamento con un catetere guida ricurvo.
Puntura dell'arteria femorale comune destra, introduzione di un introduttore da 6 F secondo Seldinger e posizionamento di un filo guida

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Stessa manovra descritta nel passaggio operatorio 2, inguine destro.
Introduzione del catetere pigtail a sinistra, marcatura centrale / piano delle arterie renali

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Sul filo guida in sede si procede ora all'introduzione di un catetere pigtail graduato a sinistra. Mediante angiografia con pompa ad alta pressione si determina il piano delle arterie renali, che per un orientamento di massima viene marcato in sede extracorporea con una cannula.
Marcatura periferica / origine dell'arteria iliaca interna bilateralmente

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Dopo una nuova iniezione di mezzo di contrasto, l'origine dell'arteria iliaca interna bilateralmente viene marcata in sede extracorporea con cannule.
Consiglio:
Con la marcatura extracorporea del piano delle arterie renali o dell'origine dell'arteria iliaca interna bilateralmente si può ridurre la quantità di mezzo di contrasto somministrata. Tuttavia non ci si dovrebbe affidare ciecamente alle marcature, poiché dopo l'introduzione del sistema di rilascio rigido dell'endoprotesi può verificarsi uno stiramento dell'aorta addominale e quindi uno spostamento delle regioni anatomiche.
Cambio del catetere pigtail da sinistra a destra, introduzione di un filo guida rigido fino all'aorta toracica

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Il catetere pigtail viene spostato da sinistra a destra. Attraverso di esso si procede quindi a destra all'introduzione di un filo guida rigido (qui: Lunderquist®, in alternativa: catetere Amplatz® o Back-up Meier®) sotto fluoroscopia fino all'aorta toracica. Il catetere pigtail viene riportato a sinistra e fatto avanzare fino al segmento aortico soprarenale.
Preparazione del corpo principale

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Il sistema di rilascio del corpo principale viene preparato per l'impianto, operazione che richiede passaggi differenti a seconda del tipo di protesi e del produttore. Nell'esempio del filmato si procede alla rimozione delle linguette in plastica che proteggono il sistema a camera. Successivamente la camera viene riempita con soluzione fisiologica eparinata e il sistema di rilascio viene inumidito, rendendo scorrevole il rivestimento del sistema.
Introduzione del corpo principale da destra

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Posizionamento della protesi vascolare in modo extracorporeo mediante fluoroscopia nella maschera di roadmapping precedentemente creata, in modo da poter verificare nuovamente le dimensioni della protesi. Rimozione dell'introduttore 6-F a destra e introduzione del sistema di rilascio con il corpo principale, lentamente e con cautela, sopra la guida rigida. Il sistema di rilascio viene fatto avanzare fino al di sopra del piano delle arterie renali. I marker del corpo principale introdotto, nella porzione centrale, segnalano il passaggio dalla porzione protesica non ricoperta ("aperta") a quella ricoperta. Prima che la protesi venga dispiegata ruotando l'impugnatura del sistema di rilascio, viene eseguita un'ulteriore angiografia per localizzare esattamente l'origine delle arterie renali. La protesi viene quindi rilasciata solo parzialmente in sede infrarenale, in modo da poter correggere la posizione della protesi in caso di un eventuale malposizionamento.
Con una guida a rivestimento idrofilo (Terumo®), introdotta per via transfemorale da sinistra, si esegue il sondaggio della branca libera sinistra della protesi. La corretta posizione viene verificata mediante la rotazione di un catetere pigtail, introdotto sopra la guida Terumo®. Con protesi correttamente posizionata, viene rilasciato il segmento centrale non ricoperto della protesi. L'angiografia di controllo mostra un corretto posizionamento dell'endograft.
Suggerimenti:
1. L'introduzione del sistema di rilascio deve avvenire con sensibilità tattile, in modo che l'oliva alla punta del sistema possa dilatare delicatamente e attraversare l'arteria di accesso. A tal fine impugnare il sistema in modo ravvicinato, affinché non si pieghi durante l'avanzamento.
2. L'accurato posizionamento della protesi è indispensabile affinché il segmento ricoperto della protesi non occluda inavvertitamente le origini delle arterie renali. Il segmento non ricoperto viene posizionato in sede sovrarenale, quello ricoperto in sede infrarenale.
3. Il sondaggio della branca controlaterale della protesi (nel clip a sinistra) può talvolta risultare molto difficile e riesce solo con guide speciali. In caso di marcata elongazione delle arterie iliache e di configurazione eccentrica dell'aneurisma è pertanto talvolta opportuno mirare primariamente a una "configurazione a ballerina" (v. Gestione perioperatoria, "Pianificazione" fig. 4).
4. Roadmapping ("esploratore"): in questo caso viene applicato un piccolo bolo di mezzo di contrasto per rappresentare l'aorta addominale come roadmap ("mappa stradale"). Questa immagine viene salvata come maschera. Le immagini successivamente acquisite vengono poi ottenute senza mezzo di contrasto e sottratte dalla maschera. In questo modo è possibile, ad esempio, rappresentare solo un catetere radiopaco con la sua posizione attuale. Sulle immagini di sottrazione così ottenute il catetere chiaro è visibile sopra l'aorta addominale scura e lo sfondo irrilevante per questo esame viene escluso.
Estensione protesica iliaca sinistra

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Il sistema di rilascio dell'estensione protesica del lato sinistro viene preparato in modo simile al corpo principale (v. fase chirurgica 7). Attraverso il catetere pigtail in sede, la guida Terumo® a sinistra per via transfemorale viene sostituita con una guida rigida e su di essa viene introdotto il sistema di rilascio per l'estensione protesica. La sovrapposizione delle protesi (corpo principale ed estensione iliaca) dovrebbe essere di almeno 2 cm. Anche in questo caso aiutano i marker radiopachi sulla protesi.
Con lo stelo del sistema di rilascio del corpo principale (transfemorale a destra) si recupera l'oliva centrale, per poter poi rimuovere la porzione interna del sistema di rilascio a destra. Lo stelo esterno, configurato come un introduttore, rimane inizialmente nell'arteria iliaca, poiché attraverso di esso avverrà nella fase chirurgica successiva l'estensione protesica a destra.
Suggerimento:
Una sufficiente sovrapposizione dei moduli protesici di almeno 2 cm può ridurre notevolmente il rischio di dislocazione e quindi la comparsa di endoleak di tipo I.
Estensione protesica iliaca destra

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Attraverso l'introduttore in sede a destra viene fatto avanzare un ulteriore sistema di rilascio per l'estensione protesica nel piano iliaco. Anche in questo caso occorre prestare attenzione a una sovrapposizione delle protesi.
Modellamento dei moduli protesici

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Attraverso entrambi gli introduttori viene introdotto un catetere a palloncino morbido, con cui il corpo protesico centrale, le zone di sovrapposizione delle estensioni protesiche nonché i loro segmenti periferici vengono modellati contro la parete vascolare.
Cave:
Dilatazione solo nel segmento infrarenale ricoperto della protesi centrale. In nessun caso in sede sovrarenale, poiché qui possono essere provocate perforazioni!
Angiografia di controllo

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Al termine viene eseguita un'angiografia di controllo attraverso un catetere pigtail introdotto fino in sede sovrarenale: le origini delle arterie renali sono libere, il deflusso attraverso il piano iliaco è regolare. Si forma un discreto endoleak di tipo II attraverso l'arteria lombare L4 sinistra.
Rimozione del materiale degli introduttori e dei cateteri, chiusura delle arteriotomie e chiusura della ferita per strati bilateralmente in sede inguinale su drenaggi di Redon (non rappresentato nel clip).
Suggerimenti:
1. Nell'angiografia finale si devono valutare: posizione della protesi centrale in relazione alla pervietà delle arterie renali, segmento periferico in relazione alla pervietà delle arterie iliache, eventuale endoleak (se sì, quale?).
2. Endoleak: v. capitolo Complicanze