Gestione perioperatoria - Protesi biforcata endovascolare in AAA infrarenale con aneurisma simultaneo dell'a. iliaca communis destra (EVAR con sidebranch iliaco)

• Aneurisma dell'aorta addominale (AAA) > 5 cm
• aneurismi di dimensioni minori in caso di AAA eccentrico o ulcerazioni con perforazione coperta (PAU, primary aortic ulcer)
• aneurismi sintomatici di qualsiasi dimensione

Indicazioni particolari e opzioni terapeutiche in caso di morbo di Behçet, sindrome di Marfan, aneurismi micotici come ad esempio infezioni da Salmonella e AAA con embolizzazione periferica.

L'indicazione al trattamento invasivo di un aneurisma dell'aorta addominale (AAA) deriva in linea di principio dal confronto tra il rischio individuale di rottura nel decorso spontaneo e il rischio operatorio. Se il rischio di rottura nel decorso spontaneo supera il rischio operatorio individuale, viene di norma posta l'indicazione al trattamento invasivo.

Classificazione del rischio di rottura

Indicazione chirurgica

Per il trattamento chirurgico dell'AAA sono disponibili due procedure:

• la sostituzione a cielo aperto dell'aorta addominale mediante protesi tubulare o biforcata (OAR, open aortic repair)
• l'impianto endovascolare di una protesi stent (EVAR, endovascular aortic repair)

La chirurgia laparoscopica dell'aneurisma, per lo più in combinazione con una mini-laparotomia, riveste un'importanza piuttosto secondaria.

Per la scelta della procedura - OAR o EVAR - esistono le seguenti raccomandazioni:

OAR (trans-, retroperitoneale)

• aspettativa di vita normale
• basso rischio operatorio ("fitness")
• anatomia non idonea all'EVAR: zona di ancoraggio, colletto dell'aneurisma (angolo, lunghezza), vasi iliaci (stenosi, elongazione, kinking), trombi, calcificazioni
• Marfan e altre malattie del tessuto connettivo

EVAR (protesi standard, custom-made)

• pregressi interventi chirurgici addominali
• aspettativa di vita limitata
• elevato rischio operatorio
• anatomia idonea all'EVAR (v. sopra)

L'EVAR presuppone vasi iliaci adeguati per l'accesso, poiché i sistemi di stent graft sono spesso di grosso calibro. Risultano problematici i vasi iliaci ristretti dall'aterosclerosi, tortuosi e ricchi di angolature, ma anche quelli dilatati in modo aneurismatico.

Nel decorso a lungo termine la protesi aortica endovascolare è associata a un tasso di complicanze più elevato rispetto alla chirurgia aortica a cielo aperto.

Il rischio di mortalità per EVAR o OAR di un singolo paziente è calcolabile rapidamente tramite il cosiddetto BAR Score Calculator → www.britishaneurysmrepairscore.com, che può essere utilmente impiegato per informare il paziente sul rischio di un intervento elettivo con EVAR o OAR.

L'indicazione chirurgica generale per l'aneurisma iliaco (isolato) viene posta a partire da un diametro dell'aneurisma di 3 cm.

Esempio filmato:

• AAA infrarenale, diametro 54,2 mm
• Aneurisma dell'arteria iliaca comune destra, diametro 41,1 mm

Poiché con l'approccio interventistico, a causa di imprevisti problemi tecnici, può rendersi necessaria una conversione a intervento chirurgico open, sono importanti la valutazione preoperatoria del rischio e la definizione delle controindicazioni:

• insufficienza cardiaca (frazione di eiezione < 25-30 %)
• BPCO (FEV1 < 0,8)
• grave coronaropatia non correggibile
• malattia oncologica incurabile

Controindicazione relativa:

• insufficienza renale compensata (per il carico intraoperatorio di mezzo di contrasto)

Qualora nei casi limite l'intervento venga eseguito nonostante le controindicazioni, ciò richiede uno speciale accordo con il paziente ovvero con i suoi familiari.

Controindicazioni tecniche al trattamento endovascolare: v. Diagnostica preoperatoria/Pianificazione

Accurato esame di chirurgia vascolare:

• stato dei polsi
• Doppler delle gambe
• eventualmente test del cammino in caso di concomitante AOP e polsi del piede difficilmente palpabili
• ecografia dell'addome
• eco-color-Doppler delle carotidi
• ecocardiografia
• ECG da sforzo
• esami di laboratorio (elettroliti, coagulazione, valori renali, emocromo, lipidi ematici)
• Rx torace
• TC spirale
• eventualmente, in presenza concomitante di AOP o di morfologia critica delle arterie viscerali, DSA i.a. dell'aorta addominale e dei vasi iliaci e degli arti

È soprattutto importante il chiarimento angiografico preoperatorio della patologia degli accessi:

• stenosi delle arterie femorali e iliache
• aneurismi delle arterie di accesso
• infezioni locali come ad es. eritrasma
• interventi precedenti nell'area operatoria

Una particolarità è la presenza di un rene a ferro di cavallo in caso di AAA, in cui sia in caso di intervento a cielo aperto pianificato sia in caso di procedura endoluminale è necessaria una pianificazione particolare, che deve tener conto della conservazione delle arterie renali multiple presenti nell'area dell'aneurisma dell'aorta addominale.

In sintesi, la diagnostica preoperatoria deve quindi considerare i seguenti parametri:

1. patologia aortica

2. fattori di rischio (multimorbilità)

3. patologia degli accessi

Pianificazione

In questo contesto la misurazione dell'aneurisma e la considerazione di calcificazioni e stenosi sono di importanza decisiva per verificare la fattibilità locale.

Una delle possibili controindicazioni al trattamento endoluminale è un forte kinking del colletto dell'aneurisma. Vanno inoltre considerati coiling, compressione ed elongazione, poiché la protesi - in funzione della centerline - può discostarsi dalla configurazione dell'aneurisma e di conseguenza si possono verificare posizionamenti errati.

Nella misurazione vanno osservate le precise linee guida del produttore della protesi. Queste variano a seconda del tipo di protesi. Così, ad es., il sovradimensionamento della protesi iliaca deve essere compreso tra il 7 e il 35 %. Ogni produttore ha i propri moduli di pianificazione del caso e le proprie particolari linee guida riguardo a lunghezze minime, diametri, sovradimensionamento, sovrapposizioni minime e altro. Anche gli accessori raccomandati possono variare a seconda del produttore della protesi e devono essere assolutamente rispettati.

• determinare il gruppo sanguigno, eventualmente predisporre unità di sangue
• depilare l'area operatoria
• eventualmente posizionare il catetere vescicale
• l'antibioticoprofilassi viene per lo più eseguita ed è raccomandata dalla Società Tedesca di Chirurgia Vascolare (single-shot di cefuroxima 30 minuti prima dell'incisione cutanea), tuttavia il beneficio è attualmente oggetto di discussione a causa della problematica delle resistenze (RKI).

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite sacche di sangue eterologo
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Danni a cute, vasi, nervi ad es. dovuti al posizionamento
• Cheloidi (in caso di accesso open)

Rischi specifici dell'intervento

• Lesioni vascolari, ad es. durante il posizionamento della protesi: emostasi chirurgica, trasfusioni di sangue, in caso di emorragia grave o lacerazione dell'aorta immediata conversione a intervento a cielo aperto
• Aneurisma spurio dei vasi puntati, fistola av, sieroma
• fistola aortoenterica primaria: intervento chirurgico, eventualmente con rimozione della protesi vascolare
• ancoraggio insufficiente o leakage della protesi: interventi correttivi, eventualmente a cielo aperto
• infezione della protesi vascolare: possibile dopo giorni, mesi o anni; endocardite, sepsi, ischemia dell'arto, amputazione; rimozione chirurgica della protesi vascolare
• danno agli organi adiacenti; ischemia intestinale → resezione, confezionamento di ano artificiale
• lesioni nervose → parestesie, dolori, paralisi della muscolatura della parete addominale e della coscia
• fistola linfatica
• linfedemi delle gambe; transitori, permanenti; calze compressive, linfodrenaggio
• emorragie secondarie
• impotenza
• compromissione della funzione renale a causa dell'angiografia intraoperatoria, dialisi permanente

Rischi da disturbi di perfusione

• Trombosi/embolia: embolia polmonare, ictus, infarto miocardico; profilassi con eparina → rischio di HIT II
• Gambe: trombosi della protesi vascolare ed eventualmente dei segmenti vascolari adiacenti, eventualmente ischemia dell'arto, amputazione (ad es. delle dita)
• Reni: per trombosi o posizionamento della protesi vascolare; nonostante l'immediata correzione chirurgica eventualmente danno renale permanente → dialisi
• Intestino: disturbi di perfusione da trombosi/embolia ed eventualmente dal posizionamento della protesi vascolare; necessario intervento di chirurgia vascolare, eventualmente resezione intestinale, ano artificiale permanente
• Midollo spinale: a seconda delle dimensioni dell'aneurisma disturbi di perfusione dovuti al posizionamento della protesi vascolare; disturbi temporanei della sensibilità/paresi, eventualmente anche paraplegia permanente in caso di origine bassa dell'arteria radicolare magna
• Muscolatura glutea: dovuta al sovrastenting delle arterie iliache, in particolare bilaterale; disturbi da claudicatio durante la deambulazione, eventualmente formazione di necrosi a livello gluteo
• Fegato: disfunzione da ipoperfusione, in particolare in caso di preesistenti patologie epatiche