Prótese de bifurcação endovascular para AAA infrarrenal com aneurisma simultâneo da artéria ilíaca comum direita (EVAR com ramo lateral ilíaco)

Após puncionar ambas as artérias inguinais, dois fios-guia são primeiro introduzidos a partir da direita através de uma bainha. A partir da esquerda, uma cesta Dormia é introduzida através de uma bainha longa. Esta é usada para agarrar um dos fios rígidos e puxá-lo da direita para a esquerda na virilha sobre a bainha, de modo que o fio possa ser tensionado a partir de ambas as virilhas para posicionar as próteses endoluminais nas etapas subsequentes. Agora, o componente de prótese ilíaca com um braço lateral para a artéria ilíaca interna é introduzido a partir da direita usando um sistema de entrega, parcialmente implantado e posicionado. Em seguida, a sondagem é realizada com um sistema de entrega a partir da esquerda para avançar a extensão para o braço lateral até a artéria ilíaca interna e implantá-la. A seguir, o componente de prótese ilíaca é completamente liberado. Em uma etapa adicional, após sondar a aorta com um fio rígido a partir do lado femoral esquerdo, um sistema de entrega com o corpo principal da prótese em Y é introduzido e implantado. Finalmente, o corpo principal e o módulo de prótese ilíaca do lado esquerdo são conectados com um segmento adicional de prótese tubular.

No nosso exemplo de caso, várias etapas foram modificadas porque foi necessário dilatar estenoses das artérias ilíacas comum e interna direitas. Além disso, uma extensão adicional foi introduzida no lado ilíaco esquerdo por razões cirúrgico-táticas.

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Incisão longitudinal na região de ambas as virilhas aproximadamente 1 cm lateral aos vasos inguinais palpáveis, exposição e laqueamento da artéria femoral comum. Punção das artérias femorais em ambos os lados usando a técnica de Seldinger e inserção de bainhas adequadas (ex.: 6F). Administração de 5.000 UI de heparina em cada lado. Inserção de um cateter pigtail para angiografia a partir da direita. À direita, a artéria ilíaca externa estenosada é predilatada com um balão de 8 mm.

Dicas:

1. O acesso lateral à artéria femoral preserva os coletores linfáticos e posteriormente permite um fechamento em cortina com o objetivo de cicatrização segura da ferida.

2. Observe a artéria femoral circunflexa medial, que às vezes fica oculta dorsalmente. O sangramento retrógrado desta artéria pode ser muito intenso.

3. Todas as manipulações subsequentes com fios-guia e segmentos de prótese devem sempre ser realizadas sob controle fluoroscópico para evitar perfurações e mau posicionamento.

Inserção de um fio-guia (ex.: 0.035'' Terumo®) por via transfemoral a partir da esquerda sob controle fluoroscópico. Cateterização da artéria ilíaca comum direita com um cateter diagnóstico ou guia (SIMS 1, Hockey Stick ou outros) em técnica crossover, seguida de cateterização da artéria ilíaca interna direita. Neste caso, a origem da artéria ilíaca interna direita está gravemente estenosada e é predilatada com balão de 6 mm. Isso é realizado em técnica de balão kissing (artéria ilíaca interna e externa/comum).

Primeiramente, utilizando um cateter laço pela esquerda, um fio-guia introduzido pela direita é capturado e conduzido para fora pela esquerda, de modo que as extremidades do fio possam ser tensionadas em ambos os lados para permitir um bom posicionamento mesmo de uma prótese endoluminal volumosa. Este fio foi introduzido ao lado do primeiro fio-guia do lado direito. O componente de ramo ilíaco é preparado e irrigado com solução salina heparinizada. Pela direita, o componente ilíaco pode então ser avançado e colocado.

Dica:

O componente de ramo deve ser colocado de forma que o lúmen da artéria ilíaca comum esquerda não seja obstruído. Além disso, o componente de ramo deve ficar a alguns milímetros antes da origem da artéria ilíaca interna direita para garantir a cateterização.