Prótese de bifurcação endovascular para AAA infrarrenal com aneurisma simultâneo da artéria ilíaca comum direita (EVAR com ramo lateral ilíaco)

Após a punção de ambas as artérias inguinais, dois fios-guia são introduzidos primeiro da direita via uma bainha. Da esquerda, uma cesta Dormia é introduzida sobre uma bainha longa. Esta é usada para agarrar um dos fios rígidos e puxá-lo da direita para a esquerda na virilha sobre a bainha, de modo que o fio possa ser tensionado de ambas as virilhas para posicionar as próteses endoluminais nos próximos passos. Agora, a parte da prótese ilíaca com braço lateral para a artéria ilíaca interna é introduzida da direita com um sistema de entrega, parcialmente implantada e posicionada. Em seguida, é realizada a sondagem com um sistema de entrega da esquerda para avançar a extensão para o braço lateral até a artéria ilíaca interna e implantá-la. Em seguida, a parte da prótese ilíaca é completamente liberada. Em uma etapa adicional, após a sondagem da aorta com um fio rígido da femoral esquerda, um sistema de entrega com o corpo principal da prótese em Y é introduzido e implantado. Finalmente, o corpo principal e o módulo da prótese ilíaca do lado esquerdo são conectados com outra peça de prótese tubular.

No nosso exemplo de caso, várias etapas foram modificadas porque foi necessário dilatar estenoses das artérias ilíacas comum e interna direitas. Além disso, uma extensão adicional foi introduzida no lado ilíaco esquerdo por razões táticas cirúrgicas.

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Incisão longitudinal na área de ambas as virilhas aproximadamente 1 cm lateral aos vasos inguinais palpáveis, exposição e laqueação da artéria femoral comum. Punção das artérias femorais em ambos os lados usando a técnica de Seldinger e inserção de bainhas adequadas (p.ex., 6F). Administração de 5.000 UI de heparina em cada lado. Inserção de um cateter pigtail para angiografia a partir da direita. À direita, a artéria ilíaca externa estenosada é predilatada com um balão de 8 mm.

Dicas:

1. O acesso lateral à artéria femoral preserva os coletores linfáticos e permite posteriormente um fechamento em cortina com o objetivo de cicatrização segura da ferida.

2. Observe a artéria femoral circunflexa medial, que às vezes fica escondida dorsalmente. O sangramento retrógrado dessa artéria pode ser muito intenso.

3. Todas as manipulações subsequentes com fios-guia e partes da prótese devem sempre ser realizadas sob controle fluoroscópico para evitar perfurações e malposicionamentos.

Inserção de um fio-guia (ex., 0.035'' Terumo®) transfemoralmente da esquerda sob controle fluoroscópico. Cateterismo da artéria ilíaca comum direita com um cateter diagnóstico ou guia (SIMS 1, Hockey Stick ou outros) em técnica crossover, em seguida cateterismo da artéria ilíaca interna direita. A origem da artéria ilíaca interna direita está, neste caso, gravemente estenosada e é predilatada com um balão de 6 mm. Isso é feito em técnica de balão kissing (artéria ilíaca interna e externa/comum).

Primeiro, usando um cateter cesta (Snare) da esquerda, um fio-guia introduzido da direita é capturado e levado para fora à esquerda, de modo que as extremidades do fio possam ser tensionadas em ambos os lados para permitir um bom posicionamento mesmo de uma prótese endoluminal volumosa. Este fio foi introduzido ao lado do primeiro fio-guia do lado direito. O componente de Ramo Ilíaco é preparado e lavado com solução salina de heparina. Da direita, o componente ilíaco pode então ser avançado e colocado.

Dica:

O posicionamento do componente de Ramo deve ser feito de tal forma que o lúmen da artéria ilíaca comum esquerda não seja obstruído. Além disso, o componente de Ramo deve ser posicionado alguns milímetros antes da origem da artéria ilíaca interna direita para garantir a cateterização.

A parte ilíaca da prótese é lentamente liberada de forma parcial e posicionada cuidadosamente, parcialmente puxando, parcialmente empurrando com um mandril introduzido contralateralmente.

Dica:

A perna da prótese deve ter uma distância de alguns mm da artéria ilíaca interna (ver acima), para que a artéria ainda possa ser sondada.

Da esquerda, um módulo de extensão é introduzido na artéria ilíaca interna via um cateter guia e uma bainha flexível (crossover) que se encontra na artéria ilíaca interna. Após o posicionamento exato com uma sobreposição de aproximadamente 1,5 cm de comprimento, a peça da prótese é implantada. Subsequentemente, o ramo lateral ilíaco é completamente liberado.