Doenças Aneurismáticas do Segmento Vascular Aorto-ilíaco
1. Aneurisma de Aorta Abdominal
A expansão permanente do diâmetro do vaso para 1,5 vezes o normal é definida como um aneurisma. O diâmetro transverso médio da aorta infrarrenal saudável é de aproximadamente 1,93 cm em homens e aproximadamente 1,67 cm em mulheres [1]. A partir de um diâmetro de 3,0 cm, um aneurisma de aorta abdominal (AAA) está presente de acordo com o consenso internacional.
Epidemiologia e Etiologia
A localização mais comum de aneurismas aórticos é o segmento aórtico abdominal com 40 – 60 %, com os origens das artérias renais envolvidos em 5 % dos casos.
Estudos baseados em população mostraram uma prevalência de AAA de 4 a 7,6 % no grupo de homens com mais de 50 anos e cerca de 1,3 % em mulheres da mesma idade [2, 3]. Os homens são afetados significativamente mais frequentemente em uma proporção de 6:1. De acordo com estudos de registro internacionais maiores, a mortalidade geral perioperatória está entre 1,6 % para AAA intacto (iAAA) e 31,6 % para AAA rompido (rAAA) [4]. Com uma letalidade de até 90 %, o prognóstico do rAAA é particularmente ruim, por isso estratégias eficazes para tratamento eletivo na fase não rompida são necessárias [5].
Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de AAA são tabagismo, histórico familiar positivo, idade e aterosclerose. O fator de risco mais significativo com uma razão de chances de 5,07 é o consumo de nicotina [3].
Diagnóstico
O AAA é frequentemente descoberto como um achado incidental durante exames de rotina ou como parte de programas de triagem e não infrequently permanece clinicamente silencioso até a ruptura. Na presença de um AAA de 3 cm, o exame clínico fornece indicações da presença de um AAA em apenas 29 % [6]. O padrão ouro para diagnóstico e planejamento terapêutico de AAA é a tomografia computadorizada em espiral com contraste (sensibilidade 93-100 %, especificidade até 96 %). Considerando a alta dose de radiação de uma TC (27,4 mSV para três fases, visão geral abdominal por raios X para comparação: cerca de 2 mSv), o exame de RM representa uma alternativa equivalente, especialmente no acompanhamento pós-operatório com uma sensibilidade de 96 % e especificidade de até 100 % [7, 8]. Para exames iniciais e de triagem da aorta abdominal, a ultrassonografia duplex codificada por cores pode ser considerada, que, dependendo da experiência do examinador, tem uma sensibilidade ou especificidade de até 100 % [9].
Terapia
Além do tratamento conservador ou médico para otimizar fatores de risco, a substituição aórtica aberta (“open aortic repair” OAR) e o procedimento endovascular (“endovascular aortic repair”, EVAR) estão disponíveis para terapia invasiva de AAA. A abordagem deve ser escolhida individualmente e levar em conta as circunstâncias individuais do paciente (comorbidades, expectativa de vida, preferência do paciente).
A indicação é basicamente baseada no risco de ruptura existente. Este é inferior a 1 % por ano para AAA com diâmetro de 4,4 cm e aumenta significativamente a partir de 5 cm. A partir de um diâmetro de AAA superior a 5 cm, o risco anual de ruptura é de cerca de 11 % [10, 11]. No tratamento eletivo de um AAA, o risco individual de ruptura é contrastado com uma mortalidade de 30 dias de cerca de 1,8 % para EVAR e 4,3 % para OAR [12]. No entanto, a “vantagem inicial do EVAR” se equilibra no curso de longo prazo, de modo que ambos os procedimentos têm resultados de longo prazo equivalentes [13]. Segue-se que o risco cirúrgico eletivo para AAA < 5 cm é maior que o risco anual de ruptura, razão pela qual uma indicação para exclusão de aneurisma se aplica apenas a partir de 5 – 5,5 cm. Aneurismas pequenos < 5 cm têm uma taxa média anual de crescimento de cerca de 0,21 cm, razão pela qual verificações de acompanhamento ultrassonográfico duplex devem ser realizadas em intervalos de 6 ou 12 meses [11, 14]. Sintomas atribuíveis a um AAA, bem como progressão rápida de tamanho superior a 0,5 cm em 6 meses, estão associados a um risco significativamente aumentado de ruptura e, portanto, representam uma indicação absoluta para tratamento.
Por muito tempo, a substituição aórtica cirúrgica aberta de acordo com Creech representou a terapia padrão para AAA [15], para a qual - parcialmente revestidas - próteses tubulares e em Y feitas de Dacron ou PTFE estão disponíveis. Em três estudos randomizados maiores, a mortalidade de 30 dias foi relatada como 3,0 % (OVER, EUA), 4,3 % (EVAR-1, Reino Unido) e 4,6 % (DREAM, Países Baixos). Mortalidade, taxa de revisão e letalidade são significativamente menores quando o procedimento é realizado em centros especializados em cirurgia vascular: A mortalidade perioperatória é de cerca de 2,2 % para cirurgiões vasculares, 4,0 % para cirurgiões cardíacos e 5,5 % para cirurgiões gerais. [16, 17]. De particular importância para a mortalidade perioperatória são principalmente complicações cardiopulmonares, insuficiência renal, complicações hemorrágicas e infecções.
Após a descrição inicial do procedimento em 1988 por Nikolay Volodos [18], houve um aumento contínuo nos procedimentos EVAR em todo o mundo. Em 2010, a participação do EVAR nos EUA foi de 74 % [19] e em 2012 na Alemanha cerca de 73 % [20]. Se um EVAR pode ser realizado depende, entre outras coisas, das condições anatômicas e da morfologia do AAA, bem como dos vasos de acesso. Para condições anatômicas complexas, endopróteses “custom-made” com fenestrações e recortes, por exemplo, para os origens dos vasos viscerais, agora estão disponíveis. Seu uso deve ser reservado para centros especializados, pois a taxa de mortalidade correlaciona significativamente com o número de casos tratados [17, 21].
2. Aneurisma Ilíaco
Aneurismas ilíacos podem ocorrer na área de todos os vasos pélvicos, mas na maioria dos casos a artéria ilíaca comum é afetada. Há muito frequentemente uma associação com aneurismas de aorta abdominal. Cerca de 16–20 % dos pacientes com aneurisma abdominal também têm um aneurisma ilíaco [22, 23]. Aneurismas ilíacos isolados são significativamente mais raros (2 %) e então geralmente afetam a artéria ilíaca comum [24].
Quanto ao risco de ruptura de aneurismas ilíacos, os dados na literatura são variáveis [25]. McCready et al. conseguiram determinar em sua análise que o diâmetro médio de aneurismas ilíacos tanto sintomáticos quanto rompidos era de 7,8 cm [24]. Huang et al. observaram um diâmetro mediano de aneurismas ilíacos rompidos de 6 cm e Lowry et al. de 7,5 cm. No entanto, em todas as publicações, observou-se que a faixa no tamanho de aneurismas rompidos é grande (3,5–18 cm), mas uma ruptura raramente ocorre < 4 cm [26, 27].
Em contraste com o AAA, aneurismas ilíacos causam sintomas clínicos com mais frequência. Sintomas são observados em mais de 60 % dos pacientes [28]. Dor devido à compressão de estruturas adjacentes é relatada com mais frequência. Em particular, o aneurisma sintomático da artéria ilíaca interna frequentemente mostra sinais de síndrome de compressão neurológica com dor lombossacral ou ciática (18 %), queixas abdominais (32 %), dor na virilha (12 %), queixas no quadril e nádegas (8 %), queixas urogenitais até insuficiência renal relacionada à congestão (28 %).
A análise da literatura atual sugere que o risco de ruptura para aneurismas menores pode ser classificado como extremamente baixo. Apenas ao exceder o limite de 3 cm o risco de ruptura parece aumentar significativamente [29].
A terapia cirúrgica representou o “padrão ouro” no tratamento de aneurismas ilíacos no passado. É realizada dependendo da localização (aorta, artéria ilíaca comum, externa e interna) por interposição de uma prótese vascular, preferencialmente por reconstrução aorto-(bi)ilíaca ± revascularização (ou ligadura) da artéria ilíaca interna via abordagem retro- ou transperitoneal. No tratamento de aneurismas ilíacos, técnicas endovasculares ganharam importância crescente nas últimas décadas. Enquanto no passado aneurismas aorto-ilíacos complexos em ruptura eram quase exclusivamente tratados abertamente, uma abordagem endovascular agora é cada vez mais escolhida mesmo no atendimento de emergência [27, 29].