Gestão perioperatória - Prótese de bifurcação endovascular para AAA infrarrenal com aneurisma simultâneo da artéria ilíaca comum direita (EVAR com ramo lateral ilíaco)

• Aneurisma da aorta abdominal (AAA) > 5 cm
• aneurismas menores em AAA excêntrico ou ulcerações com perfuração contida (PAU, úlcera aórtica penetrante)
• aneurismas sintomáticos de qualquer tamanho

Indicações especiais e opções de terapia para doença de Behçet, síndrome de Marfan, aneurismas micóticos como, por exemplo, infecções por Salmonella e AAA com embolização periférica.

A indicação para terapia invasiva de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) resulta basicamente de uma comparação do risco individual de ruptura no curso natural contra o risco cirúrgico. Se o risco de ruptura no curso natural exceder o risco cirúrgico individual, a indicação para terapia invasiva é geralmente dada.

Classificação do Risco de Ruptura

Indicação Cirúrgica

Para o tratamento cirúrgico do AAA, dois procedimentos estão disponíveis:

• a substituição aberta da aorta abdominal com um tubo ou prótese bifurcada (OAR, reparo aórtico aberto)
• a implantação endovascular de uma prótese de stent (EVAR, reparo aórtico endovascular)

A cirurgia de aneurisma laparoscópica, geralmente em combinação com uma mini-laparotomia, tem importância menor.

Para a seleção do procedimento - OAR ou EVAR - existem as seguintes recomendações:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• expectativa de vida normal
• baixo risco cirúrgico ( “fitness”)
• anatomia inadequada para EVAR: zona de ancoragem, colo do aneurisma (ângulo, comprimento), vasos ilíacos (estenoses, alongamento, torção), trombos, calcificação
• Marfan e outras doenças do tecido conjuntivo

EVAR (prótese padrão, feita sob medida)

• operações abdominais prévias
• expectativa de vida limitada
• alto risco cirúrgico
• anatomia adequada para EVAR (ver acima)

EVAR requer vasos ilíacos adequados para acesso, pois os sistemas de stent graft são frequentemente de grande calibre. Problemáticos são vasos ilíacos ateroscleróticos estreitados, tortuosos e torcidos, mas também dilatados aneurismaticamente.

No curso de longo prazo, a prótese aórtica endovascular está associada a uma taxa de complicações mais alta do que a cirurgia aórtica aberta.

O risco de mortalidade para EVAR ou OAR de um paciente individual pode ser calculado rapidamente usando o chamado Calculadora de Pontuação BAR → www.britishaneurysmrepairscore.com, que pode ser útil para aconselhamento do paciente sobre o risco de um procedimento eletivo com EVAR ou OAR.

A indicação cirúrgica geral é dada para aneurisma ilíaco (isolado) a partir de um diâmetro de aneurisma de 3 cm.

Exemplo de vídeo:

• AAA infrarrenal, diâmetro 54,2 mm
• aneurisma da artéria ilíaca comum direita, diâmetro 41,1 mm

Porque em procedimentos intervencionistas, devido a problemas técnicos inesperados, uma mudança no procedimento para uma operação aberta pode se tornar necessária, a avaliação de risco pré-operatória e a definição de contraindicações são importantes:

• Insuficiência cardíaca (fração de ejeção < 25-30 %)
• DPOC (VEF1 < 0,8)
• DAC grave não corrigível
• câncer incurável

Contraindicação relativa:

• insuficiência renal compensada (devido à carga de meio de contraste intraoperatória)

Se em casos limítrofes a operação for realizada apesar das contraindicações, isso requer acordo especial com o paciente ou com seus familiares.    

Contraindicações técnicas para tratamento endovascular: ver Diagnósticos/Planejamento Pré-operatório

Exame cirúrgico vascular completo:

• Status do pulso
• Doppler das pernas
• se necessário, teste de distância de caminhada em caso de DAP concomitante e pulsos pedais pouco palpáveis
• Ultrassonografia abdominal
• Duplex colorido das carótidas
• Ecocardiografia
• ECG de esforço
• Exames laboratoriais (eletrólitos, coagulação, valores renais, hemograma, lipídios sanguíneos)
• Radiografia de tórax
• TC espiral
• se necessário, em caso de DAP concomitante ou morfologia crítica das artérias viscerais, DSA i.a. da aorta abdominal e vasos pélvicos e das pernas

Importante é especialmente a elucidação angiográfica pré-operatória da patologia de acesso:

• Estenoses das artérias femorais e pélvicas
• Aneurismas das artérias de acesso
• infecções locais como, por exemplo, eritrasma
• Operações anteriores na área cirúrgica

Uma característica especial é a presença de um rim em ferradura em AAA, onde tanto no procedimento aberto planejado quanto no procedimento endovascular um planejamento especial é necessário, que deve levar em conta a preservação das múltiplas artérias renais na área do aneurisma da aorta abdominal.

Em resumo, os diagnósticos pré-operatórios devem, portanto, considerar os seguintes parâmetros:

1. Patologia aórtica

2. Fatores de risco (multimorbidade)

3. Patologia de acesso

Planejamento

Nesse contexto, a medição do aneurisma e a consideração de calcificações e estenoses são de importância decisiva para verificar a viabilidade local.

Uma das possíveis contraindicações ao tratamento endovascular é o angulamento grave do colo do aneurisma. Além disso, enrolamento, compressão e alongamento devem ser considerados, porque a prótese - dependendo da linha central - pode se desviar da configuração do aneurisma e isso pode posteriormente levar a posicionamentos incorretos.

Ao medir, as diretrizes exatas do fabricante da prótese devem ser observadas. Elas diferem dependendo do tipo de prótese. Por exemplo, um sobredimensionamento da prótese ilíaca entre 7 e 35 % deve ser realizado. Cada fabricante tem seus próprios formulários de planejamento de caso e suas diretrizes particulares quanto a comprimentos mínimos, diâmetros, sobredimensionamento, sobreposições mínimas etc. Além disso, os acessórios recomendados podem variar dependendo do fabricante da prótese e devem ser rigorosamente observados.

• Determinar o tipo sanguíneo, se necessário fornecer produtos sanguíneos
• Depilar a área cirúrgica
• se necessário, inserir cateter urinário
• A antibioticoterapia profilática é geralmente realizada e é recomendada pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (Cefuroxima em dose única 30 minutos antes da incisão da pele), no entanto, o benefício está atualmente sendo discutido devido aos problemas de resistência (RKI).  

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de Hepatite/HIV através de produtos sanguíneos doados
• Alergia/Intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vascular, nervoso p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides (se acesso aberto)

Riscos Específicos do Procedimento

• Lesões vasculares p.ex. durante a colocação da prótese: hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue, em caso de sangramento grave ou ruptura aórtica conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula AV, seroma
• Fístula aortoentérica primária: Intervenção cirúrgica, possivelmente com remoção da prótese vascular
• Ancoragem inadequada ou vazamento da prótese: Procedimentos corretivos, possivelmente abertos
• Infecção da prótese vascular: possível após dias, meses ou anos; Endocardite, sepse, isquemia da perna, amputação; remoção cirúrgica da prótese vascular
• Danos a órgãos adjacentes; Isquemia intestinal → Ressecção, colocação de estoma
• Lesões nervosas → Distúrbios sensoriais, dor, paralisia da parede abdominal, músculos da coxa
• Fístula linfática
• Linfedema das pernas; temporário, permanente; meias de compressão, drenagem linfática
• Sangramento pós-operatório
• Impotência    
• Função renal comprometida devido à angiografia intraoperatória, diálise permanente

Riscos de Distúrbios de Perfusão

• Trombose/Embolia: Embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio; Profilaxia com heparina → risco de HIT II
• Pernas: Trombose da prótese vascular e possivelmente segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia da perna, amputação (p.ex. dedos dos pés)
• Rins: devido a trombose ou colocação da prótese vascular; Apesar da correção cirúrgica imediata, possivelmente dano renal permanente → diálise
• Intestino: Distúrbios de perfusão devido a trombose/embolia e possivelmente colocação da prótese vascular; intervenção cirúrgica vascular necessária, possivelmente ressecção intestinal, estoma permanente
• Medula espinhal: dependendo do tamanho do aneurisma, distúrbios de perfusão devido à colocação da prótese vascular; distúrbios sensoriais/paresia temporários, possivelmente também paraplegia permanente em caso de A. radicularis magna de origem baixa
• Músculos glúteos: devido ao overstenting das artérias pélvicas, especialmente bilateralmente; Sintomas de claudicação ao caminhar, possivelmente formação de necrose glútea
• Fígado: Comprometimento funcional devido à hipoperfusão, especialmente em condições hepáticas pré-existentes

• ITN
• em pacientes adequados (aderência) também anestesia local

Posição supina, ambos os braços abduzidos. O tronco deve ser ligeiramente reclinado no nível da junção toracoabdominal entre a sínfise púbica e o processo xifoide. Envolva ambos os pés em botas de algodão (Cuidado com lesão por pressão).

No exemplo do vídeo, o cirurgião fica à direita; o lado é trocado apenas brevemente para a exposição da artéria femoral esquerda. O assistente cirúrgico fica do lado esquerdo na extremidade dos pés do paciente. A unidade de DSA incl. monitor também está localizada à esquerda.

• peneira para vasos pequenos
• fios-guia suficientes (0.035´´ fio-guia macio ex. Terumo®, 0.035´´ fios-guia super-rígidos ex. Lunderquist®, Amplatz®, Backup Meyer®)
• cateteres guia e cateteres de angiografia seletiva com diferentes configurações (ex. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder® etc.)
• balões de dilatação em vários tamanhos (6-9 mm)
• stents para artérias renais e para fixação adicional da prótese, se necessário
• cateteres pigtail longos e curtos, pigtail com graduação
• 16 & 18 Fr. bainha introdutora, 12 Fr. bainha flexível 45 cm (todas as bainhas com revestimento hidrofílico)
• balão de modelagem aórtica 16 – 34 mm
• balão PTA 10 – 14 mm (compatível com fio-guia 0.035´´, comprimento do balão 4 cm, comprimento útil 75 cm)
• 0.035´´ fio pull-through super-rígido
• conjuntos de cateteres de laço
• stents expansíveis por balão e autoexpansíveis adequados a todos os diâmetros da prótese endoluminal
• se necessário, bobinas de embolização, sistemas de fechamento vascular percutâneo
• sistema DSA, bomba de alta pressão para meio de contraste
• próteses vasculares endoluminais adequadas de acordo com a medição pré-operatória
• materiais de reserva para extensão central e periférica da prótese
• mantenha a instrumentação para conversão aberta pronta em caso de emergência

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica do Procedimento) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento

• Cuidados de acompanhamento de 24 horas na unidade de terapia intensiva, possivelmente cuidados intermediários
• Ala normal possível a partir do 1º dia pós-operatório
• Monitoramento rigoroso de coração-circulação-pulmões
• Monitoramento da coagulação (ex.: coagulopatia de consumo)
• Verificar pulsos nas pernas, perfusão capilar dos pés

Profilaxia de Trombose

• Heparina de baixo peso molecular adaptada ao peso; em aterosclerose multifocal ASA 100 mg uma vez ao dia iniciando com a ingestão de alimentos
• Para pacientes em Marcumar®, trocar de heparina para Marcumar® no 5º dia pós-operatório

 Mobilização

• A partir do 1º/2º dia pós-operatório até a beira da cama

Fisioterapia

• Treinamento muscular isométrico, exercícios respiratórios    

Progressão da Dieta

• 4 – 6 horas pós-operatórias

Regulação Intestinal

• No 3º dia enema se não houver evacuação espontânea

Incapacidade para o Trabalho

• aprox. 3 meses