Complicações - Prótese de bifurcação endovascular para AAA infrarrenal com aneurisma simultâneo da artéria ilíaca comum direita (EVAR com ramo lateral ilíaco)

1. Complicações das Vias de Acesso

• Frequência: 9-16 % de todos os pacientes
• Lesões nos vasos de acesso com ou sem trombose aguda, complicações hemorrágicas; posteriormente também formação de pseudoaneurisma e fístulas arteriovenosas
• especialmente em vasos estreitos, delicados ou altamente tortuosos, calcificados
• Dissecção, oclusão do vaso de acesso, ruptura do vaso → Implante de stent
• Complicação hemorrágica no local da punção (5-8 %) → principalmente conservadora; evacuação cirúrgica de hematoma com sutura do vaso necessária em < 3 % dos casos

Profilaxia:

• seleção cuidadosa do paciente e avaliação pré-procedimento
• seleção correta do conjunto introdutor

2. Posicionamento Incorreto da Endoprótese

• principalmente colocação incorreta da extremidade proximal da endoprótese em relação às artérias renais

colocação muito baixa:

• selagem proximal insuficiente → Endovazamento Tipo I
• extensão proximal com outro stent graft ou stent metálico nu

Profilaxia:

• avaliação pré-procedimento cuidadosa
• familiarizar-se com as diversas marcações na endoprótese

colocação muito alta:

• cobertura acidental das artérias renais → Sondagem da artéria renal usando cateter Simmons-Sidewinder-1 ou alternativamente acesso transbraquial + implante de stent na artéria renal
• se a terapia intervencionista não for mais possível (frequente) → conversão para cirurgia aberta 

Torção da Endoprótese

• leva a dobras consecutivas no ramo da prótese com estenose ou oclusão do ramo → correção com a implantação de um stent autoexpansível

Profilaxia:

• se a rotação do sistema de liberação for absolutamente necessária antes da implantação da endoprótese → retirar o sistema de liberação para o trajeto ilíaco e reavançar após corrigir a posição

1. Complicações Isquêmicas

Isquemia de Membro  

• êmbolos periféricos (< 2 %) → resolução por meio de combinação de trombólise, aspiração por cateter, angioplastia/stent e manobra de Fogarty

Isquemia Pélvica

• devido a embolização ou cobertura da artéria ilíaca interna com endoprótese → incontinência urinária ou fecal, claudicação glútea, isquemia retal, disfunção erétil, necroses de pele ou músculo

Profilaxia:

• Uso de endopróteses com ramos laterais ilíacos para manter a perfusão pélvica

Isquemia Visceral

• devido à cobertura da artéria mesentérica inferior e/ou tromboêmbolos; a cobertura da artéria mesentérica inferior só leva a isquemia intestinal se a circulação colateral via artéria mesentérica superior e/ou artéria ilíaca interna for insuficiente (muito raro em procedimentos endovasculares apesar de circulações colaterais desfavoráveis)
• afeta principalmente o intestino grosso, particularmente o cólon descendente e sigmoide
• Apresentação clínica: fezes com sangue, diarreia, dor abdominal, peritonite
• Diagnóstico: retossigmoidoscopia, possivelmente colonoscopia (Cuidado: risco aumentado de perfuração!); química laboratorial é inespecífica!
• Terapia: conservadora-espera-e-veja apenas para isquemia mucosa transitória/grau de gravidade A, caso contrário ressecção intestinal dependente da localização, possivelmente procedimento de Hartmann

Profilaxia

• exclusão pré-operatória de estenose significativa da artéria mesentérica superior e tronco celíaco

Isquemia Espinhal e Paraplegia (“lesão isquêmica da medula espinhal” – SCI; muito raro em reconstruções infrarrenais!)

• Causa: perfusão reduzida da medula espinhal devido à overstentização endovascular de artérias relevantes para a medula espinhal em combinação com outros fatores de risco, como hipotensão perioperatória, maiores perdas sanguíneas/anemia; especialmente em procedimentos torácicos/toracoabdominais

Se pelo menos dois territórios de perfusão espinhal estiverem comprometidos, a probabilidade de isquemia espinhal aumenta.

• Apresentação clínica: varia de pequenos comprometimentos sensoriais transitórios a distúrbios funcionais de órgãos de continência até paraplegia completa com acamamento vitalício e necessidade de cuidados

• Terapia:  aumento da pressão de perfusão espinhal, p.ex., elevação farmacológica da pressão arterial média e colocação de drenagem de líquido cefalorraquidiano para reduzir a contrapressão da perfusão arterial nos espaços de líquido cefalorraquidiano

Profilaxia:

• Evitar fases hipotensivas intra e pós-operatórias e, após oclusão de artéria segmentar, manter uma pressão arterial média de 80–90 mm Hg por pelo menos 48 h
• Colocação de drenagem profilática de líquido cefalorraquidiano espinhal se pelo menos dois territórios de perfusão espinhal (ver acima) estiverem comprometidos e não puderem ser reabertos por medidas de revascularização
• saturação venosa central (ScvO2) perioperatória suficiente de ≥70 % e intraoperatória uma pressão venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl ou manter a perda sanguínea intraoperatória o mais baixa possível, cell saver
• extubação pós-op. imediata para avaliar o status neurológico, verificações de acompanhamento

2. Complicações Sistêmicas

• complicações cardiopulmonares e cerebrovasculares, bem como nefrotoxicidade induzida por contraste
• síndrome coronariana aguda, infarto do miocárdio, pneumonia, eventos cerebrovasculares, insuficiência renal → terapia adequada, interdisciplinar
• avaliação pré-operatória: status cardíaco, função pulmonar, valores de retenção

 3. Síndrome Pós-Implantação

• Incidência: 13 – 60 %
• Causa: resposta imune inflamatória com liberação de citocinas devido à ativação endotelial pelo material do endoenxerto
• Apresentação clínica: sintomas temporários, agudos, semelhantes à gripe, febre
• Laboratório: elevação da proteína C-reativa (PCR), interleucina-6 e TNF-α durante a primeira semana após a implantação; tipicamente sem leucocitose e sem detecção de patógeno
• Terapia: sintomática (medidas antipiréticas, antibióticos não são indicados)

4. Pseudoaneurismas de Vasos de Acesso

• no local de punção após abordagem percutânea mais comum do que após exposição cirúrgica do vaso de acesso
• Incidência de pseudoaneurismas que requerem tratamento: 3 - 6 %
• Terapia: injeção de trombina guiada por ultrassom no aneurisma, possivelmente reparo cirúrgico, esp. para aneurismas > 1.5 cm

5. Migração de Endoprótese

• Deslocamento da endoprótese por mais de 5–10 mm da posição original, geralmente caudal
• Incidência: 1 – 10 % (acompanhamento de 1 ano após EVAR)
• Principal causa de reintervenções para endoleaks tipo I (ver abaixo)

6. Dobramento/Oclusão de Ramos do Endoenxerto

• Incidência:  2 – 4 % dos pacientes após EVAR
• Causas: encolhimento progressivo do saco aneurismático excluído com deformação consequente do endoenxerto, angulação pronunciada do colo aórtico, diâmetro mais estreito do colo aórtico distal, o que pode levar à compressão dos ramos da prótese
• Apresentação clínica: claudicação intermitente, também isquemia aguda de perna
• Terapia: colocação de stents metálicos nus ou enxertos de stent adicionais dentro do endoenxerto original; para oclusão aguda, recanalização com trombólise e subsequente implantação de stent

7. Fadiga de Material

• Causa: fraturas de struts de stent, rasgos no material do endoenxerto, afrouxamento de suturas de Prolene que fixam o material do endoenxerto aos struts de stent
• Consequência: endoleaks tipo I ou tipo III (ver abaixo)

8. Infecção de Endoenxerto

• Incidência após EVAR: 0.4 – 3 %
• Mortalidade 20 – 50 %!
• Fatores de risco: idade, diabetes, obesidade, desnutrição, gangrena/úlcera, duração da hospitalização pré-op., duração da op., acesso inguinal, perda sanguínea, reintervenções, linfoceles, hematomas, seromas, distúrbios de cicatrização de feridas, infecções de feridas
• apresentação clínica variável: achados relativamente leves (elevação de parâmetros inflamatórios), dor nas costas, infecções febris até cursos dramáticos com sangramento/perforação ativa, erosões de órgãos vizinhos com formações de fístula
• Terapia: antibióticos de amplo espectro imediatamente após o diagnóstico; sem detecção de patógeno na hemocultura → vancomicina + agente contra patógenos gram-negativos (p.ex., ceftriaxona, fluoroquinolona ou piperacilina-tazobactam), caso contrário de acordo com o resistograma; para infecção persistente ou recorrente após/ou apesar de antibióticos → explantação cirúrgica aberta da prótese

9. Endoleaks

• Definição: fluxo sanguíneo persistente no saco aneurismático após colocação completa do endoenxerto
• complicação mais comum após EVAR
• Classificação:

• Endoleaks tipo I e tipo III estão associados a um risco maior de ruptura de aneurisma → intervenção imediata recomendada
• Diagnóstico: TC, RM, ultrassonografia duplex codificada por cores com contraste
• Terapia: