I processi stenosanti si verificano più raramente nell'arteria succlavia (AS) che nell'arteria carotide o nell'arteria vertebrale. Tuttavia l'AS presenta più frequentemente stenosi prossimali e ostiali in prossimità dell'origine dall'arco aortico rispetto all'arteria carotide comune. A causa dell'anatomia vascolare, è più spesso interessata l'AS di sinistra [1].
La presenza di una stenosi dell'AS è considerata un predittore della mortalità cardiovascolare e complessiva [2]. Dati epidemiologici sulla prevalenza della stenosi dell'AS negli USA sono forniti dallo studio epidemiologico multietnico sull'aterosclerosi ("MESA"). Secondo tale studio, una stenosi è stata dimostrata nel 4,5 % dei soggetti, con le donne più frequentemente colpite rispetto agli uomini. Come fattori di rischio per lo sviluppo di una stenosi sono stati identificati diabete mellito, ipertensione arteriosa, elevata pressione differenziale, sovrappeso e aumento della proteina C-reattiva [3]. In uno studio di coorte è stata riportata una prevalenza dell'1,9 % tra i soggetti in ambiente domestico e fino al 7,1 % tra i pazienti trattati in regime di ricovero [4]. La prevalenza della stenosi dell'AS nel gruppo a rischio con coronaropatia (CHD) è compresa tra lo 0,5-4 % e tra i pazienti con arteriopatia obliterante periferica (AOP) sale a oltre il 40 % [5, 6].
Nelle linee guida dell'American Heart Association ("AHA") vengono fornite diverse raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con malattie occlusive dell'AS o del truncus brachiocephalicus (TBC) [7]:
- Confezionamento di un bypass carotido-succlavio extra-anatomico per pazienti con sintomi del territorio cerebrale posteriore, purché non sussista un rischio operatorio elevato
- procedure endovascolari per pazienti con sintomi del territorio cerebrale posteriore e alto rischio operatorio
- rivascolarizzazione in caso di sintomi del territorio cerebrale anteriore o degli arti superiori, quando questi siano riconducibili all'occlusione del TBC
- nessuna rivascolarizzazione in caso di stenosi o occlusioni asintomatiche (eccezione: l'a. thoracica interna è destinata a un bypass coronarico)
Le raccomandazioni sopra citate si ritrovano anche nelle linee guida della European pubblicate nel 2017
Society for Vascular Surgery ("ESVS") per la diagnostica e il trattamento delle arteriopatie obliteranti periferiche [8]. Secondo tali linee guida, la rivascolarizzazione delle stenosi o occlusioni sintomatiche dell'AS dovrebbe essere presa in considerazione. Per quanto riguarda la scelta della procedura, le tecniche chirurgiche a cielo aperto ed endovascolari dovrebbero essere valutate individualmente tenendo conto delle caratteristiche della lesione e dei fattori di rischio.
Per la rivascolarizzazione chirurgica a cielo aperto delle stenosi o occlusioni dell'AS sono disponibili diverse procedure con buoni risultati. Il confezionamento di un bypass carotido-succlavio (CSB) è considerato tecnicamente più semplice e più rapido da eseguire rispetto alla trasposizione della succlavia (ST). I tassi di pervietà a lungo termine sono, a seconda dell'indicazione e della procedura scelta, del 73-99 % [9, 10, 11].
La prima angioplastica con palloncino eseguita con successo in caso di stenosi succlavia sintomatica è stata riportata nel 1980 [12]. Sono ormai disponibili diverse tecniche di trattamento con palloncino e con stent, tuttavia la base di evidenze non è sufficiente per dimostrare in modo valido la superiorità di una procedura [13]. Per l'angioplastica con stent, una revisione sistematica ha suggerito un tasso di pervietà a 1 anno più elevato rispetto all'angioplastica con palloncino [14]. Una revisione Cochrane su questo argomento non è tuttavia riuscita a identificare studi metodologicamente di alta qualità [15]. I tassi di successo tecnico sono complessivamente del 94-96 % e i tassi di pervietà a lungo termine > 83 % dopo 5 anni [16].