A apendicectomia é a cirurgia abdominal mais comum em todo o mundo. O risco vitalício de apendicectomia é de 7-8%.
A apendicectomia é o tratamento de escolha para apendicite aguda em todos os grupos etários.
Esse paradigma no conceito de tratamento da apendicite aguda está atualmente causando discussões intensas e sendo questionado, pois modelos de tratamento conservador foram publicados e ganharam acesso à formação de opinião pública.
Atualmente, os dados são insuficientes para reconhecer uma vantagem da terapia conservadora, especialmente na forma não complicada, e, portanto, nenhuma recomendação para terapia conservadora de apendicite pode ser feita. Recomendações para o tratamento da apendicite aguda foram desenvolvidas com base em evidências tanto no "Chirurg" (recomendações de um grupo de especialistas contra o pano de fundo da literatura atual: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) quanto no Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
Uma apendicite aguda pode ser classificada em apendicite não complicada e complicada dependendo da gravidade. De acordo com a EAES (European Association of Endoscopic Surgery), a apendicite não complicada é uma inflamação do apêndice sem evidência de gangrena, flegmão circundante, fluido purulento livre ou abscesso.
A classificação da apendicite aguda em forma não complicada ou complicada deve ser feita pré-terapeuticamente para selecionar a terapia apropriada.
Por muitos anos, a via de acesso aberta via incisão abdominal inferior direita foi considerada o procedimento padrão.
Hoje, a apendicectomia laparoscópica é realizada rotineiramente na Alemanha. As vantagens da laparoscopia são óbvias e prevaleceram sobre a abordagem aberta. Comparada à cirurgia aberta, há uma estadia hospitalar mais curta e tempo para retorno ao trabalho, menor taxa de infecção de ferida e morbidade e mortalidade gerais mais baixas. No entanto, há um tempo de operação mais longo e custos mais altos.
A via de acesso aberta também continua a ter sua justificativa. Ambas as abordagens cirúrgicas são legítimas em todo o mundo.
Outra vantagem da laparoscopia é a possibilidade de explorar a cavidade abdominal para excluir diagnósticos diferenciais, como adnexite/diverticulite de Meckel. Uma apendicectomia incidental é possível na ausência de contraindicação, pois, apesar de um apêndice macroscopicamente inconspícuo, histologicamente pode haver apendicite ou outras patologias, como endometriose, neoplasia, obstrução por apendicolitos ou parasitas.
A apendicite não complicada pode ser tratada conservadoramente sob condições apropriadas. No entanto, uma meta-análise publicada em 2019 (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) mostra que até 37% dos pacientes adultos inicialmente tratados conservadoramente são submetidos a apendicectomia dentro de um ano.
Fatores de risco para falha da terapia conservadora e aumento da morbidade incluem a presença de um apendicolito, obesidade, idade > 65 anos, imunossupressão, imunodeficiências adquiridas, gravidez.
Se a terapia não operatória falhar (sintomas persistentes ou progressivos; aprox. 14%), é necessária cirurgia urgente. Isso geralmente resulta em uma situação cirúrgica complicada e tecnicamente exigente.
A apendicite complicada é uma condição grave. No caso de perfuração livre, é necessária cirurgia imediata.
No caso de flegmão periapendicular ou abscesso peritiflítico, os dados atuais não podem fornecer uma recomendação segura para o momento da cirurgia. Uma apendicectomia imediata é geralmente recomendada, especialmente em pacientes com fatores de risco, enquanto o macroabscesso e um tumor conglomerado inflamatório são tratados de forma intervencionista e/ou com antibióticos.
Se um apêndice/apêndice residual for detectado ultrassonograficamente após 6-8 semanas, uma apendicectomia intervalar deve ser realizada. De acordo com a literatura atual (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405), uma apendicectomia sob terapia antibiótica pode ser adiada de 12-24 horas a partir do diagnóstico sem aumentar a taxa de perfuração. Exceções existem para pacientes acima de 65 anos ou com comorbidades relevantes, especialmente imunossupressão e imunodeficiência, onde a cirurgia precoce deve ser realizada e um intervalo de tempo de 12 horas não deve ser excedido. O mesmo se aplica a crianças e adolescentes.
Em mulheres grávidas, devido ao risco de aborto espontâneo, a apendicectomia urgente deve ser realizada. Uma apendicectomia pode ser realizada sem problemas em qualquer trimestre, tanto aberta quanto laparoscopicamente. Abortos espontâneos podem ser prevenidos por tempos de operação curtos e manutenção de um capnoperitônio na faixa de 10-12 mmHg.
Em casos justificados (por exemplo, diagnósticos diferenciais ginecológicos, suspeita de diverticulite sigmoide), a indicação para laparoscopia exploratória pode ser feita em suspeita de apendicite.
Se o apêndice for macroscopicamente inconspícuo intraoperatoriamente e não houver diagnóstico diferencial, uma apendicectomia deve ser realizada, pois em 29% desses casos a apendicite é diagnosticada histologicamente. Se outro diagnóstico for feito intraoperatoriamente, a remoção do apêndice pode ser omitida.
Tumores do apêndice como achado incidental histopatológico:
Em amostras de apendicectomia examinadas por patologistas, tumores são encontrados como achados incidentais em até 2% das amostras no processamento histopatológico. Esses tumores do apêndice podem ser classificados de acordo com a classificação da OMS em dois grupos principais de tumores neuroendócrinos (NET) e neoplasias mucinosas.
Os tumores neuroendócrinos do apêndice, os chamados carcinoides apendiculares, são achados histológicos incidentais raros quase exclusivamente observados pós-operatoriamente após apendicectomia. A maioria está localizada na ponta do apêndice, é menor que 2 cm e não metastatiza. Portanto, a rerresseção é raramente necessária. As seguintes condições necessitam de uma hemicolectomia direita secundária com linfadenectomia mesentérica: tumor primário > 2 cm, infiltração do mesoapêndice, carcinoide de células caliciformes, diferenciação intermediária ou de alto grau, apendicectomia R1.
As neoplasias mucinosas podem ser subclassificadas em adenocarcinoma mucinoso invasivo e as LAMN de crescimento expansivo (neoplasias mucinosas de baixo grau), que são consideradas precursoras do PMP (pseudomixoma peritoneal).
Esses tumores produtores de muco do lúmen do apêndice podem romper com o tempo e levar à disseminação na cavidade abdominal.
Não há regimes terapêuticos claros na literatura para o achado incidental de uma LAMN. A terapia deve considerar o risco de desenvolvimento potencial de PMP e pesá-lo contra a morbidade e mortalidade da terapia.
Mc Donald et al. classificam a LAMN em 2 tipos, com a presença de muco ou herniação de muco na parede do apêndice, perfuração da parede do apêndice ou detecção de muco fora do apêndice sem evidência de perfuração sendo os critérios discriminantes.
Essa classificação é a base para decisões terapêuticas na maioria dos centros de HIPEC.
Apenas a LAMN tipo 1 parece ser adequadamente tratada com uma apendicectomia R0. Para LAMN tipo 1 com ressecção R1 e todos os tumores LAMN tipo 2, é recomendada HIPEC profilática (Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica) com peritonectomia local, com rerresseção das margens de ressecção na situação R1. A peritonectomia local no abdome inferior e HIPEC podem ser realizadas laparoscopicamente.
O carcinoma apendicular mucinoso invasivo requer hemicolectomia oncológica, HIPEC terapêutica (+ Cirurgia Citoredutora (CRS)) ou profilática é recomendada.
