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O autor apresenta duas disposições possíveis de trocateres. No caso demonstrado aqui, o trocater de 12 mm é colocado no umbigo, o de 5 mm na área suprapúbica da linha média e um de 10 mm pararretal no abdome inferior esquerdo.
Alternativamente, os trocateres de 10 e 5 mm podem ser colocados na linha dos pelos pubianos à direita e à esquerda.
Incisão infraumbilical, minilaparotomia e inserção do trocater de 12 mm sob visão direta após a colocação de suturas de retenção fascial.
Criação do pneumoperitônio. O platô de pressão é selecionado de acordo com o tamanho, idade e gênero do paciente (6-8 mmHg para crianças, 10-14 mm Hg para adultos). A limitação de fluxo do gás CO2 deve ser definida em 1 ml/min.
Todo procedimento laparoscópico começa com a exploração da cavidade abdominal! Aqui, observa-se uma apendicite purulenta aguda, que está inflamada e aderida à parede abdominal anterior.
No filme, o abdome inferior direito é explorado primeiro, seguido pelo abdome superior direito, depois o abdome superior esquerdo, o quadrante inferior direito novamente, e finalmente a pequena pelve.
Em relação ao esboço, a inspeção dos órgãos abdominais inferiores ocorre em ordem numérica, aqui após a inspeção da área do apêndice, útero e bexiga (A), o espaço de Douglas (B), ovário esquerdo (C) e anel inguinal profundo (D). Continua para a direita sobre a área da virilha direita (E). A ótica é então direcionada para o abdome superior direito (5), inspeção da vesícula biliar (F) e lobo hepático direito (G). Segue-se a inspeção adicional do abdome superior esquerdo: baço e corpo do estômago (H), bem como o lobo hepático esquerdo com ligamento falciforme, estômago e omento maior (I).
Colocação de um trocater de 10mm pararretal e um trocater de 5mm suprapúbico sob visão direta. Antes de cada incisão, anestesia local é administrada nos locais de inserção dos trócares.
O apêndice é então mobilizado de forma romba com um swab, com tensão aplicada ao apêndice usando uma pinça intestinal macia.
Transecção do mesoapêndice com monopolar até a base, clipagem da artéria apendicular usando clipes de titânio.
Insira o Endo GIA (dispositivo de grampeamento, 30 mm, cartucho azul) via um trocater de 12 mm e resseque o apêndice. Alternativamente, clipes apropriados para apêndice com travamento podem ser usados.
Observação 1: Qual método para ressecção laparoscópica do apêndice (laço de Röder, clipes, grampeador…) é preferido não pode ser respondido mesmo com as meta-análises atuais, então a custo-efetividade também desempenhará um papel na tomada de decisão.
Observação 2: "Meckel" (busca por divertículo de Meckel) é necessário apenas com um apêndice relativamente brando. Se um divertículo de Meckel for encontrado, ele pode ser ressecado suficientemente distante de sua base com um dispositivo de grampeamento (ex.: Endo GIA, 30 ou 45 mm cartucho azul) (não mostrado no filme), pois a apendicite clara é a causa dos sintomas.
Transferindo o apêndice para uma bolsa de recuperação, em seguida limpando o fundo de saco de Douglas com uma ou mais compressas introduzidas via trocater de 12 e verificando a secura sanguínea. Dependendo da contaminação, o sulco paracólico também pode ser limpo.
A bolsa de recuperação é agora removida através do canal do trocater de 12mm no umbigo, exigindo uma extensão da fáscia.
Após a remoção do trocater de 12mm, a fáscia é fechada infraumbilicalmente (Vicryl 0, agulha UR6). Esse fechamento fascial é realizado sob controle laparoscópico. Em seguida, sob visualização da câmera, o trocater de 5mm é removido. Finalmente, a pele é fechada com material de sutura absorvível monofilamento (3-0/4-0).
Nota: Em casos de foco sanitizado e peritonite local, a colocação rotineira de um dreno não é realizada!
