Gestão perioperatória - Criação de colostomia (sigmoidostomia), em duplo cano, laparoscópica

A indicação para colocação de colostomia é feita em aproximadamente 70% dos casos devido a tumores malignos do cólon, reto, ânus ou bexiga. A colocação é protetora (ex.: para poupar uma anastomose vulnerável ou em radioterapia quimioterápica neoadjuvante planejada, bem como para proteger a cicatrização de feridas, ex.: em úlceras de pressão) ou definitiva (ex.: em carcinoma retal inoperável). A colocação pode ser realizada de forma convencional aberta (geralmente como parte do tratamento da doença subjacente) ou laparoscopicamente (especialmente antes de operações definitivas).

As indicações incluem:

• Carcinoma retal
• Carcinoma anal
• Diverticulite sigmoide
• Doença de Crohn, colite ulcerativa
• Fístulas anais, abscessos anais
• Lesões (ex.: lesões por empalamento, fraturas pélvicas, iatrogênicas)
• Atresia anal
• Úlcera de pressão
• Doenças neurológicas
• Incontinência fecal
• Estoma de descompressão
• Estoma protetor
• Fístula retovaginal-vesical
• Insuficiência anastomótica

Para um estoma cólico, qualquer parte do cólon pode ser usada em princípio, com o cólon transverso e o cólon sigmoide sendo os mais comumente avançados.

Ótima é a colocação transretal no abdome inferior acima da linha arqueada. O suporte muscular e fascial superior nesse local visa prevenir o desenvolvimento de hérnia paraestomal ou prolapso.

Devido à proximidade anatômica, a colocação de uma colostomia transversa é recomendada no abdome superior, e para ileostomia e sigmoidostomia, a colocação no abdome inferior é recomendada.

Situação especial de estoma protetor em carcinoma colorretal:

Na ressecção anterior baixa com TME, um estoma protetor é geralmente indicado, com uma ileostomia sendo preferível a uma colostomia. Uma ileostomia é mais fácil e menos complicada de reverter. Hérnias paraestomais e prolapsos de estoma ocorrem com menos frequência. No entanto, a síndrome de perda de líquidos ocorre com muito menos frequência com uma colostomia, e problemas de obstrução após a reversão também são menos comuns.

Razões éticas

• Anamnese, exame clínico, exames laboratoriais
• Opcional: Ultrassonografia (dependente do examinador)

Imagens geralmente disponíveis devido às condições subjacentes (indicação), p.ex., TC ou raio-X com contraste (trânsito gastrointestinal), RM, retoscopia, histologia. Portanto, diagnósticos pré-operatórios adicionais geralmente não são necessários.

Medidas Preparatórias:

Jejum pré-operatório de 6-12 horas para procedimentos planejados (dependente da anestesia)

Possivelmente medidas laxativas para limpeza intestinal

Perioperatoriamente, uma dose única de antibiótico, p.ex., com cefalosporina de 2ª geração, é aconselhável.

Marcação do colostomia: Marcação do estoma

Idealmente, a marcação e a instrução subsequente para cuidados com o estoma devem ser realizadas por terapeutas de estoma especialmente treinados ou equipe cirúrgica especificamente treinada para isso.

1. Marcação de teste no paciente deitado ou já sentado na área do músculo reto abdominal em uma área de pele de 10 × 10 cm, preferencialmente sem dobras, cicatrizes ou proeminências ósseas.
2. Verificação da posição pretendida em movimento (em pé, curvando-se).
3. O local escolhido deve ser facilmente visível e acessível ao paciente; a posição da cintura e do cinto também deve ser considerada.
4. A determinação de uma marcação alternativa é recomendada em caso de complicações intraoperatórias.
5. Cobertura da marcação com uma fita adesiva amigável à pele.

A posição do estoma influencia significativamente o manuseio e os cuidados, e assim a qualidade de vida do paciente!

A indicação, o procedimento de criação de estoma (permanente ou temporário? Criação convencional ou laparoscópica planejada?), o cuidado posterior do estoma (inicialmente no hospital, posteriormente em casa), bem como fatores psico-sociais devem ser discutidos com o paciente. (Como eu vivo com uma ostomia? O que deve ser considerado no futuro? se necessário, aconselhamento nutricional.)

Complicações gerais:

• Riscos cirúrgicos gerais (sangramento, ressangramento, trombose, embolia, HIT)
• se necessário, conversão para técnica aberta em caso de complicações intraoperatórias
• Enfisema subcutâneo
• Síndrome de dor no ombro pós-laparoscópica
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Íleo pós-operatório
• Aderências

Complicações específicas:
Complicações de estoma são no geral comuns e frequentemente resultam de inadequações técnicas evitáveis, como distúrbios circulatórios, falta de colocação sem tensão, ou canal de estoma muito estreito e posicionamento incorreto. No entanto, mesmo com colocação adequada, complicações são inevitáveis:

• Hérnia parastomal
• Prolapso de estoma
• Estenose do estoma
• Fístula de estoma
• Retração (recessão abaixo do nível da pele)
• Inflamação peristomal

O procedimento é realizado sob anestesia por intubação.

Os seguintes pontos devem ser diferenciados:

• Estoma ascendente/Estoma transverso/Estoma descendente/Estoma sigmoide
• Estoma permanente vs. estoma temporário
• Colocação aberta ou laparoscópica

Dependendo da indicação, técnica cirúrgica e lado requerido, o posicionamento é em supino com os braços posicionados ao lado ou com o braço do lado da colostomia estendido.

Os seguintes pontos devem ser diferenciados:

• Estoma ascendente/Estoma transverso/Estoma descendente/Estoma sigmoide
• Estoma permanente vs. estoma temporário

Dependendo da indicação, técnica cirúrgica e lado requerido, a configuração da sala de cirurgia é a seguinte:

Configuração laparoscópica

• Cirurgião e assistente no lado oposto (!)
• Enfermeira instrumentadora no lado do posicionamento planejado do estoma
• Torre de laparoscopia oposta ao cirurgião.

Configuração aberta

• Cirurgião no lado do posicionamento planejado do estoma
• Assistente no lado oposto
• Enfermeira instrumentadora no lado do cirurgião

Para procedimentos laparoscópicos:

• Torre laparoscópica
• Trocars

Para procedimentos abertos:

• sistemas de retração padrão

Analgesia Pós-Operatória:

Gerenciamento adequado de dor (por exemplo, alternando Metamizol e Ibuprofeno três vezes ao dia, com um análogo de morfina adicional como Targin duas vezes ao dia para dor mais grave). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga o link para a diretriz atual Tratamento da Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

Acompanhamento Médico:

Se o local cirúrgico ou tecido subcutâneo estiver contaminado com fezes, a continuação de antibióticos pode ser recomendada.

Orientação pós-operatória profissional e acompanhamento pós-alta adequadamente organizado são pré-requisitos para uma boa qualidade de vida.

Acompanhamento de longo prazo, tanto de enfermagem quanto médico, deve ser garantido para todo paciente com ostomia. O contato com grupos de autoajuda (por exemplo, ILCO: Associação de autoajuda de pessoas com ostomia, o nome ILCO é formado pelas iniciais de Íleo (intestino delgado) e Cólon (intestino grosso)) pode aliviar os medos dos pacientes sobre viver com uma ostomia da perspectiva dos afetados.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado a alto de tromboembolismo, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada profilaticamente, possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco, até que a mobilização completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas) Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV).

Mobilização:

A mobilização é possível imediatamente.

Fisioterapia:

A indicação para fisioterapia depende do procedimento primário; terapia respiratória pode ser aconselhável.

Progressão Dietética:

A progressão dietética pode geralmente ocorrer imediatamente.

Regulação Intestinal:

A regulação intestinal pode ser necessária.

Incapacidade para o Trabalho:

Ajustada individualmente de acordo com a indicação cirúrgica. Trabalho envolvendo esforço físico significativo é geralmente inadequado devido ao risco de prolapso e hérnia.

Cuidados com a Ostomia:

Aprender técnicas de esvaziamento/limpeza. Treinamento de parceiros. Garantir bons cuidados com a ostomia em casa, por exemplo, por meio de serviços de enfermagem móvel. Suporte de organizações de pacientes (por exemplo, ILCO).

Irrigação da ostomia para colostomia distal (descendente ou sigmoide): Irrigação intestinal regular através da ostomia com esvaziamento subsequente do conteúdo intestinal. Para irrigação, água da torneira em temperatura corporal em uma quantidade de 15 ml/kg de peso corporal (ou seja, 1-1,5 litros) é introduzida no intestino usando uma bolsa e acessórios disponíveis comercialmente. Idealmente, isso resulta em um intervalo livre de fezes de 24-48 horas. Durante esse tempo, a ostomia pode ser gerenciada com uma tampa ou mini-bolsa, aumentando assim a liberdade de movimento. A evacuação simultânea de gases intestinais previne o inchaço por 8-10 horas.