Terapia Nutricional Pós-Operatória
Após procedimentos cirúrgicos viscerais maiores, deve-se visar a nutrição enteral pós-operatória precoce [1, 2]. A diretriz S3 sobre Diagnóstico e Terapia de Carcinomas de Células Escamosas e Adenocarcinomas do Esôfago afirma [3]:
"Após esofagectomia, devido ao risco metabólico, a nutrição enteral deve ser iniciada dentro de 24 h. A suplementação parenteral pode ser recomendada se menos de 60–75 % da quantidade de energia puder ser fornecida por via enteral (EK)".
Em pacientes com desnutrição já manifesta ou aqueles sem desnutrição que se espera que não consigam ingerir nutrição oral por mais de 7 dias no pós-operatório, há indicação para nutrição artificial. A indicação também existe em pacientes que não conseguem consumir mais de 60 – 75 % da quantidade de energia recomendada por via oral por mais de 10 dias. Nesses pacientes, a nutrição artificial deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via enteral [1, 3].
As vantagens da nutrição enteral pós-operatória precoce foram demonstradas por várias metanálises [1, 4]. Como a nutrição oral precoce não é possível após esofagectomias, recomenda-se implantar uma sonda de alimentação transnasal com a ponta no jejuno ou como uma jejunostomia por cateter (JC) intraoperatoriamente [5].
Para a implementação de nutrição enteral segura e de longo prazo após esofagectomias via JC, vantagens significativas foram demonstradas em um estudo observacional, particularmente no caso de insuficiência anastomótica [4]. Outro estudo sobre nutrição enteral precoce após esofagectomia não mostrou diferença nos riscos associados ao cateter entre uma sonda nasoduodenal e a JC [5]. Como as sondas nasoduodenais e nasojejunas se deslocam significativamente mais frequentemente, a JC é superior para nutrição de longo prazo [6]. Com técnica padronizada e expertise apropriada, a colocação aberta e laparoscópica da JC tem uma taxa de complicações baixa, variando entre 1,5 e 3,3 % [7, 8].
Sob monitoramento rigoroso da tolerância intestinal, recomenda-se uma taxa de fluxo baixa de 10 – 20 ml por hora no início da alimentação por sonda; assim, pode levar 5 – 7 dias até que o paciente atinja o alvo calórico [9]. Um aumento muito rápido na taxa de fluxo pode levar à torção da alça intestinal delgada com necrose intestinal. Se menos de 60 – 75 % da ingestão de energia for possível por via enteral, deve-se fornecer suplementação parenteral adicional [1].
Aspectos Técnicos da JC
O princípio da JC é o tunelamento submucoso na parede jejunal com fixação peritoneal [10]. De acordo com Vestweber, os seguintes fatores são importantes para prevenir vazamentos [11]:
- Fixação ou selagem do cateter no local de punção intestinal com sutura em bolsa de tabaco,
- fixação completa da alça jejunal à parede abdominal com peritonealização do cateter,
- Prevenção de torção da alça intestinal delgada por fixação cranial e caudal à parede abdominal.