Anatomia - Toracostomia tubular, aberta

Camadas e estrutura da parede torácica

Os tecidos moles do tórax entre a pele e a caixa torácica compreendem várias fáscias e camadas musculares.: A fáscia peitoral é uma fáscia que recobre o músculo peitoral maior, enquanto a fáscia clavipectoral envolve o músculo peitoral menor. A própria caixa torácica também tem suas próprias fáscias: Do lado de fora, a fáscia torácica cobre o periósteo das costelas, bem como os músculos nos espaços intercostais. A fáscia endotorácica é sua contraparte interna no periósteo das costelas e nos músculos intercostais internos e mais internos. Através do espaço interpleural, ela é envolvida pela pleura parietal (pleura costal). A inserção de um tubo torácico perfurará todas essas fáscias juntamente com os músculos intercostais (veja abaixo).

O espaço intercostal

Como os vasos sanguíneos (vasos intercostais) e nervos (nervos intercostais) da parede torácica seguem os segmentos originais do corpo, eles correm no interior da caixa torácica de forma anular. Segmento por segmento, esses vasos sanguíneos intercostais conectam a aorta posterior e a veia ázigos/hemiaázigos com as artérias torácicas internas e veias torácicas internas)anteriormente. A primeira surge da artéria subclávia, corre caudalmente juntamente com as veias homônimas paralelas ao esterno em ambos os lados imediatamente fora da fáscia endotorácica e então se divide no nível do diafragma (fenda de Larrey ou triângulo esternocostal) na artéria epigástrica superior (anastomosa com a artéria epigástrica inferior da artéria ilíaca externa) e uma artéria para o diafragma (artéria musculodiafragmática). Ao longo de seu curso, na superfície interna do tórax, dá origem principalmente aos segmentos anteriores das artérias intercostais e aos ramos mediastinais.

Artérias

Assim, as artérias intercostais são supridas anteriormente pela artéria torácica interna e posteriormente ou diretamente pela aorta (ramos 3-11) ou pela artéria subclávia (via o tronco costocervical). A artéria subcostal que corre inferiormente à 12ª costela é sua contraparte. Um aspecto no curso geral das artérias intercostais é particularmente importante na toracocentese: Até o nível da linha axilar anterior, o segmento posterior da artéria intercostal (juntamente com a veia intercostal correspondente e o nervo) corre ao longo do aspecto inferior da costela imediatamente superior à artéria e então tipicamente se divide em um ramo superior e inferior (no aspecto inferior e superior respectivamente das costelas adjacentes). Na região da parede torácica, coleções típicas de linfonodos são encontradas nas áreas paraesternal e axilar, bem como logo superior e inferior à clavícula.

Veias

As veias intercostais são paralelas às artérias homônimas e deságuam anteriormente via veia torácica interna na veia braquiocefálica e posteriormente nas veias ázigos/hemiaázigos ou, nos primeiros e segundos segmentos, também na veia braquiocefálica.

Nervos

Após deixarem o forame intervertebral, os nervos intercostais emitem um ramo posterior e correm segmentalmente no espaço intercostal ao longo do aspecto inferior da costela correspondente e suprem a pele do tórax lateral e anterior.  Os aspectos superiores do tórax ainda são supridos pelo plexo cervical; como parte do plexo braquial (C5 a T1), o segmento T1 corre para o braço; a partir de T2, esses segmentos novamente inervam a pele, como descrito, e os músculos intercostais e aspectos superiores da musculatura abdominal (juntamente com o plexo lombar).  Esse arranjo dos dermátomos resulta em uma grande descontinuidade entre o segmento C4 (nível da clavícula) e então imediatamente o segmento T2 para a parede torácica superior (o segmento T5 corre aproximadamente no nível dos mamilos).

Músculos

A musculatura intercostal (músculos intercostais externos, internos e mais internos) circunda firmemente a parede torácica lateral. A inalação ativa os músculos intercostais externos e internos anteriores, enquanto a exalação ativa os músculos intercostais internos posteriores e laterais.

Os seguintes fatores devem ser considerados ao determinar o local ideal na toracostomia com tubo:

1. Em pacientes acamados, pode haver fluido na região basal posterior e ar no ápice anterior do espaço pleural. Na ausência de quaisquer aderências entre a pleura parietal e visceral, os espaços pleurais anterior e posterior se comunicam entre si. Um tubo torácico no espaço pleural posterior, portanto, drena tanto o fluido quanto um pneumotórax. No caso de quaisquer aderências, o espaço encapsulado requer drenagem direcionada.

2. Na parede torácica lateral, as costelas protegem diretamente os vasos e nervos intercostais em seu curso anular. Esse curso muda na parede torácica anterior, onde as estruturas residem no espaço intercostal e, assim, podem ser facilmente lesionadas.

3. A toracostomia com tubo lateral é ideal ao gerenciar pacientes acamados.

4. Pneumotórax completo pode deslocar o diafragma e órgãos intra-abdominais para longe craniad.

Como resultado:

Os tubos torácicos devem idealmente ser colocados no “triângulo seguro”. Os marcos para isso são o aspecto inferior do músculo peitoral maior (linha axilar anterior), o aspecto anterior do músculo latíssimo do dorso (linha axilar posterior) e a linha mamilar. No pneumotórax, a parte intratorácica do tubo torácico deve seguir uma direção posterosuperior, enquanto no derrame pleural a direção deve ser posteroinferior.