Terapia da Fissura Anal Aguda
As fissuras anais agudas cicatrizam espontaneamente na maioria dos casos. Em um estudo randomizado realizado em 1986, 87% das fissuras anais agudas cicatrizaram com farelo e banhos de assento, 60% com a aplicação de lidocaína e 82,4% com pomada de hidrocortisona [1]. Um estudo de coorte prospectivo mostrou que o tratamento com pomada de nifedipino por 8 semanas levou à cicatrização em 85,2% das fissuras [2]. Os nitratos também podem ser usados com sucesso para tratar fissuras agudas, embora a evidência seja menor em comparação com preparações de nifedipino aplicadas localmente [3, 4]. Jensen et al. estudaram pacientes após a cicatrização de uma primeira fissura anal por meio de medidas conservadoras. No grupo placebo, 68% experimentaram uma recorrência de fissura em 18 meses. O grupo que tomou 15 g de farelo por dia durante um ano teve uma taxa de recorrência de apenas 16% [5].
Tratamento Conservador da Fissura Anal Crônica
Em contraste com as fissuras agudas, a forma crônica cicatriza significativamente menos sob medidas conservadoras. Em seu estudo prospectivo, Emile et al. mostraram uma relação negativa entre a duração dos sintomas da fissura e sua taxa de cicatrização [6]. Cerca de 50% das fissuras anais crônicas podem cicatrizar sob tratamento conservador [7, 8, 9]. É indiscutível que as intervenções cirúrgicas têm uma taxa de cicatrização melhor, alívio mais rápido dos sintomas e uma taxa de recorrência reduzida [7, 9].
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
Recomenda-se que todos os pacientes com fissura anal crônica recebam uma tentativa de terapia conservadora (nitratos, bloqueadores de canais de cálcio, toxina botulínica) por um período de 6 semanas antes de realizar a terapia cirúrgica. A terapia cirúrgica pode ser realizada como terapia de primeira linha se o paciente desejar ou se houver fístulas adicionais e/ou alterações morfológicas secundárias pronunciadas.
Antagonistas dos Canais de Cálcio (ACC)
Os bloqueadores de canais de cálcio reduzem o influxo de íons cálcio nas células musculares lisas, levando a uma contratilidade reduzida e, assim, vasodilatação e redução do tônus esfincteriano. Na meta-análise publicada por Nelson et al. em 2012, ACC e nitratos tiveram a mesma taxa de cicatrização, mas o tratamento com ACC resultou em significativamente menos efeitos colaterais [9].
A nifedipina pode ser administrada para o tratamento de fissuras tanto oralmente quanto topicamente. A taxa de cicatrização da terapia tópica foi determinada por RCTs comparativos como equivalente ou até melhor [10, 11, 12]. Os ACC tópicos foram associados a uma taxa significativamente menor de fissuras não cicatrizadas em comparação com ACC orais em uma meta-análise de quatro estudos randomizados [13]. Em uma meta-análise, as dores de cabeça foram o efeito colateral mais comum (ACC oral 37,5%, aplicação tópica 16%, placebo 8,4%) [8]. Efeitos colaterais raros incluíram reações alérgicas, sudorese e edema [10, 11, 12].
Até o momento, os ACC não foram oficialmente aprovados para uso na terapia de fissura anal na Alemanha (terapia off-label). Formulações tópicas frequentemente usadas são nifedipina 0,2% ou diltiazem 2%.
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
Para fissuras anais crônicas, a terapia medicamentosa de primeira linha deve consistir em antagonistas de cálcio aplicados topicamente. Eles são tão eficazes quanto os nitratos, mas têm menos efeitos colaterais sistêmicos. Uma opção de tratamento alternativa é o uso de antagonistas de cálcio orais. A aplicação tópica deve ser preferida devido à relação mais favorável entre efeito e efeito colateral.
Nitratos
Por meio da liberação de óxido nítrico, nitratos como trinitrato de glicerila (TNG) causam relaxamento das células musculares lisas e, assim, diminuem o tônus esfincteriano [14]. As taxas de cicatrização sob TNG foram significativas em uma meta-análise, mas apenas ligeiramente superiores às de um placebo (48,9% versus 35,5%) [9]. Em 50% dos casos de fissuras crônicas cicatrizadas, desenvolveu-se uma recorrência.
ACC e nitratos não mostraram diferença significativa na taxa de cicatrização. No entanto, os efeitos colaterais ocorreram com mais frequência sob nitratos, especialmente dores de cabeça. Em uma atualização da meta-análise de Nelson et al. 2017, a taxa de dores de cabeça devido a TNG em todos os estudos foi de 30% [8]. Esses resultados foram confirmados em uma revisão sistemática e meta-análise de sete RCTs comparando ACC e nitratos por Sajid et al. [15]. Na literatura, as dores de cabeça são frequentemente descritas como motivo de não adesão e interrupção da terapia.
Vários RCTs examinaram o efeito dependente da dose de TNG (0,05 a 0,4%) e não encontraram diferença. A taxa de cicatrização também foi independente do local de aplicação (tópico ou intra-anal) [9].
Em um estudo prospectivo randomizado, Galliardi et al. investigaram a duração ótima da terapia com TNG e compararam dois grupos de pacientes com duração de terapia de 40 e 80 dias. A duração ótima do tratamento foi de 6 semanas. Nenhuma melhoria adicional nos sintomas foi esperada depois disso [16].
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
Com taxas de cicatrização igualmente altas em comparação com antagonistas de cálcio, os nitratos podem ser usados para tratar fissuras anais crônicas. A desvantagem são os efeitos colaterais frequentes, principalmente dores de cabeça.
Toxina Botulínica A
A toxina botulínica A é uma proteína que atua como relaxante muscular, inibindo a transmissão de excitação do nervo para a célula muscular. Dessa forma, reduz o tônus de repouso do músculo esfíncter anal interno após injeção local [17].
Em uma meta-análise de Ebinger et al., a taxa de cicatrização da toxina botulínica foi de 62,6% em comparação com 93,1% em pacientes após esfincterotomia interna lateral (EIL) e 58,6% em pacientes com terapia conservadora (ACC, nitratos, placebo) [7]. As taxas de cicatrização nos 16 estudos da meta-análise variaram de 25% a 96% [18, 19]. Em comparação com a toxina botulínica, a EIL teve um risco significativamente maior de incontinência fecal.
Uma meta-análise de seis RCTs comparando toxina botulínica com nitratos não encontrou diferença significativa na frequência de fissuras não cicatrizadas ou recorrências [20]. A toxina botulínica levou a uma taxa maior de incontinência transitória, mas com menos efeitos colaterais gerais, particularmente menos dores de cabeça.
Várias meta-análises compararam os resultados após toxina botulínica e EIL e todas mostraram uma taxa de cicatrização significativamente maior para EIL, mas também uma taxa de incontinência maior em comparação com o tratamento com toxina botulínica [21, 22, 23].
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
Em meta-análises, as taxas de cicatrização da toxina botulínica foram ligeiramente, mas significativamente, maiores em comparação com TNG e ACC. Portanto, pode ser oferecida aos pacientes afetados como terapia de segunda linha em caso de resistência a antagonistas de cálcio, como alternativa à intervenção cirúrgica.
Terapia Cirúrgica da Fissura Anal Crônica
Fissurectomia
Na fissurectomia segundo Gabriel, a fissura e o tecido inflamado-cicatricial são excisados no nível da mucosa, e um triângulo de drenagem perianal também é criado [24]. Há poucos estudos sobre fissurectomia sem medidas adicionais, como retalho ou toxina botulínica.
Uma meta-análise mostrou que a esfincterotomia teve uma taxa de cicatrização significativamente maior em comparação com a fissurectomia e que não houve diferença significativa na taxa de incontinência [25, 26]. Em outra meta-análise, a fissurectomia foi combinada com o retalho de avanço. A taxa de cicatrização após fissurectomia e retalho de avanço foi de 79,8%, em comparação com 93,1% com EIL. Em comparação com EIL, a taxa de incontinência foi de 4,9% [7].
Em 2003, um estudo prospectivo randomizado foi publicado comparando fissurectomia com EIL. Após três meses, uma taxa de cicatrização de 73% foi encontrada no grupo de fissurectomia e 80% no grupo de EIL entre os 60 pacientes incluídos. A taxa de incontinência pós-operatória para EIL foi de 20% e para fissurectomia 11% [27].
Um estudo caso-controle com seguimento de cinco anos mostrou uma taxa de recorrência de 11,6%. Em pacientes que eram continentes antes da fissurectomia, o escore médio de Vaizey para incontinência (0 a 24) foi de 0,8, enquanto foi de 0,4 no grupo controle [28]. Em outro RCT, 3,3% dos pacientes experimentaram retenção urinária após fissurectomia, e infecções ou abscessos e sangramento pós-operatório não foram detectados [29].
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
Em comparação com todas as opções de tratamento conservador, a fissurectomia tem uma taxa de cicatrização maior, mas menor do que a da esfincterotomia interna lateral. A fissurectomia deve ser considerada como terapia primária em intervenções cirúrgicas porque a taxa de incontinência é menor.
Fissurectomia Combinada com Toxina Botulínica
A combinação de fissurectomia com injeção de toxina botulínica pode ter benefícios adicionais, pois ambas as medidas visam os fatores patogênicos da fissura, ou seja, hipertonia esfincteriana e ulceração fibrótica-inflamatória. Não há estudos controlados randomizados sobre essa terapia combinada até o momento.
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
A toxina botulínica pode ser aplicada para relaxamento esfincteriano durante um procedimento cirúrgico, como fissurectomia ou retalho de avanço.
Retalho de Avanço Anal
Várias técnicas de retalho de avanço foram descritas na literatura, onde a ferida de fissurectomia é coberta com mucosa anal ou pele perianal (por exemplo, retalho V-Y, retalho dérmico).
Uma meta-análise realizada em 2018 comparou o retalho de avanço anal com a esfincterotomia lateral. Na análise, o retalho de avanço anal foi associado a uma taxa de incontinência significativamente menor em comparação com a esfincterotomia. Não houve diferenças em fissuras não cicatrizadas e complicações de ferida [30]. Em um estudo prospectivo de 52 "pacientes com retalho", todas as feridas de fissurectomia cicatrizaram e não ocorreu incontinência. Deiscências precoces pós-operatórias de retalho atrasaram a cicatrização em 5,9% dos pacientes, e 5,7% dos pacientes desenvolveram fissuras em outro local ao longo do tempo [31].
Um estudo prospectivo, multicêntrico, relatou os resultados em 257 pacientes tratados com fissurectomia incluindo cobertura com retalho. Em todos os pacientes, a condição cicatrizou após uma duração média de 7,5 semanas. Em um questionário realizado um ano pós-operatório, 79% dos pacientes participaram. Nenhum dos pacientes desenvolveu recorrência de fissura, e 7% relataram incontinência recém-desenvolvida [32].
Hancke et al. publicaram um estudo comparativo retrospectivo em 2010 entre EIL aberta e fissurectomia com retalho dérmico. Em um seguimento de longo prazo (78,5 meses após EIL e 88,4 meses após retalho dérmico), 10 de 30 pacientes no grupo EIL e 1 paciente de 29 no grupo retalho dérmico sofreram de incontinência. Nenhuma reoperação foi necessária em nenhum grupo devido a recorrências [33].
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
O retalho de avanço pode ser realizado para complementar a fissurectomia como terapia cirúrgica de primeira linha ou como terapia de segunda linha após fissurectomia convencional malsucedida.
Esfincterotomia Interna Lateral (EIL)
"De todas as opções cirúrgicas, a EIL é o tratamento de escolha para fissuras anais crônicas", afirma a diretriz atual dos EUA, recomendando a EIL como padrão ouro entre os procedimentos cirúrgicos devido às suas altas taxas de cicatrização [34]. Há desacordo na literatura sobre a frequência de incontinência pós-operatória após EIL, com RCTs individuais e várias meta-análises mostrando resultados inconsistentes [7, 8, 35].
Em 2003, Hancke et al. publicaram o primeiro estudo prospectivo randomizado comparando EIL com a fissurectomia comumente usada na Alemanha [33]. Após três meses, uma taxa de cicatrização de 73% foi encontrada no grupo de fissurectomia e 80% no grupo de EIL entre os 60 pacientes incluídos. A taxa de incontinência pós-operatória para EIL foi de 20% e para fissurectomia 11%. Os autores concluíram que a EIL não deveria mais ser realizada no futuro. Hasse et al. publicaram números de um estudo de coorte com 209 de 523 pacientes que foram submetidos a esfincterotomia lateral por fissura anal crônica entre 1986 e 1997 [36]. O estudo de coorte teve um seguimento mediano de 124 meses. A taxa de cicatrização foi de 94,7%. 14,8% dos pacientes desenvolveram incontinência na décima segunda semana após a cirurgia. Esse número aumentou ao longo do tempo para 21%, com 60% da incontinência sendo grave. Ambos os estudos levaram à proibição da EIL do repertório de tratamento cirúrgico de fissura na Alemanha.
Uma meta-análise de 22 estudos randomizados, prospectivos e retrospectivos de 2013 com um período de seguimento entre 24 e 124 meses confirmou a alta taxa de incontinência após EIL em 14% [37]. Em outra meta-análise de RCTs, os autores não encontraram diferença significativa na taxa de incontinência entre os vários procedimentos cirúrgicos [35].
Recomendação baseada em evidências de acordo com a diretriz alemã S3, a partir de 2021:
A esfincterotomia interna lateral tem as taxas de cicatrização mais altas em RCTs e meta-análises, mas também taxas de incontinência significativamente maiores do que após fissurectomia, com a literatura sendo inconsistente. Por esse motivo, a EIL não deve ser usada como terapia de primeira linha. Em casos individuais, a EIL pode ser discutida com o paciente após todas as outras opções de terapia terem sido esgotadas. A EIL deve ser realizada com cautela em mulheres pós-parto, pacientes com tônus esfincteriano reduzido ou cirurgias anais anteriores para evitar incontinência pós-operatória.
Dilatação Anal
A dilatação anal manual sob anestesia segundo Lord tem o maior risco de incontinência pós-operatória de todos os procedimentos na literatura, bem como uma taxa de cicatrização menor do que a EIL. De acordo com uma meta-análise de 2017, mais de 18% dos pacientes foram afetados por incontinência pós-operatória. De acordo com outras diretrizes, a dilatação não deve mais ser usada [7, 35, 38, 34].