Gestão perioperatória - Fissurectomia

• fissura anal crônica após falha na terapia medicamentosa de primeira linha
• A terapia cirúrgica pode ser realizada como tratamento de primeira linha se o paciente desejar ou se houver fístulas adicionais e/ou alterações morfológicas secundárias pronunciadas presentes.

Nota: A esfincterotomia interna lateral, com taxa de sucesso de >90%, é a terapia mais eficaz. Nas regiões de língua alemã, a fissurectomia, com taxa de sucesso de 80%, é preferida devido ao risco significativamente menor de incontinência.

Em uma fissurectomia, as alterações morfológicas secundárias da fissura são ressecadas, e a base da fissura é excisada ou debridada de forma parcimoniosa. Além disso, um triângulo de drenagem extra-anal amplo é criado para apoiar a cicatrização de dentro para fora. O objetivo principal da operação é a remoção de alterações fibróticas inflamatórias que são importantes para a patogênese da fissura.

Contraindicações Absolutas

• Infecções agudas na área cirúrgica (ex.: abscessos perianais, proctite ativa) devido ao risco aumentado de distúrbios de cicatrização de feridas e sepse
• Tumores malignos na região anal
• Lesões anais não claras e histologicamente não confirmadas, porque há o risco de que uma doença subjacente significativa possa ser ignorada.

Contraindicações Relativas

• Em doenças inflamatórias intestinais crônicas (ex.: doença de Crohn, colite ulcerativa), um procedimento deve ser evitado se possível, porque há um risco significativo de fístula e problemas de cicatrização de feridas.
• Distúrbios graves de coagulação ou anticoagulação em curso, se não for possível um ajuste adequado.
• Doenças gerais graves com risco cirúrgico aumentado (ex.: doença cardíaca ou pulmonar descompensada).
• Cirurgias anteriores com procedimentos que sobrecarregam o esfíncter, porque o risco de incontinência aumenta.

Histórico médico com exame proctológico: inspeção, palpação, proctoscopia e retoscopia até onde a dor permite.

O principal sintoma da fissura anal é dor intensa, especialmente durante as evacuações e muitas vezes por algum tempo depois.

A fissura anal pode ser diagnosticada clinicamente por inspeção visual com histórico médico típico e aparência proctológica típica.

A lesão ulcerosa da mucosa e possíveis alterações secundárias geralmente estão localizadas na posição de litotomia (PL) às 6 horas em fissuras primárias, menos comumente às 12 horas PL.

No entanto, as fissuras podem ser difíceis de visualizar devido à dor durante o exame ou a um canal anal estreito. Em caso de dúvida, a indicação para exame sob anestesia deve ser considerada generosamente para garantir o diagnóstico.

A fissura anal é uma lesão ulcerosa no canal anal, geralmente localizada na PL às 6 horas (posição de litotomia) e caracterizada por dor intensa durante as evacuações.

Antes de uma fissurectomia, geralmente é verificado se métodos conservadores (por exemplo, pomadas, dilatação, injeção de Botox) foram malsucedidos. Somente quando estes foram exauridos e não há contraindicações presentes, a cirurgia é realizada.

A combinação de uma fissurectomia com injeção de toxina botulínica poderia ter benefícios adicionais, pois ambas as medidas visam os fatores patogenéticos da fissura, a saber, hipertonia esfincteriana e ulceração fibrótica-inflamatória. Atualmente, não há ensaios controlados randomizados sobre esta terapia combinada.

Possivelmente administrar um enema antes do procedimento

Geral:

• Sangramento
• Trombose
• Embolia, etc.

Específico:

• Distúrbio consecutivo da continência fina (p.ex., sujidade fecal)
• Déficit sensorial com queixas de incontinência ou estenoses
• Estenoses devido à formação de cicatrizes
• Cicatrização secundária da ferida
• Abscesso
• Recorrência

Dependendo da condição geral do paciente:

• Anestesia por intubação (Anestesia por intubação, Anestesia com máscara laríngea)
• Anestesia regional (Anestesia espinhal, Anestesia caudal)
• Em casos selecionados, a anestesia local também é possível

• Posição de litotomia

O cirurgião senta-se em frente ao paciente posicionado na posição de litotomia, com o primeiro assistente à esquerda. A enfermeira instrumentadora fica de pé ou senta-se ao lado direito do cirurgião.

• Várias sondas (especialmente sonda em gancho para busca de fístula)
• faca eletrocirúrgica (agulha HF)
• retrator anal
• pinça bipolar

analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes; se necessário, pode-se aumentar com analgésicos contendo opioides.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática.acompanhamento médico: Exame digital retal deve ser realizado antes da alta.
profilaxia de trombose: Procedimentos proctológicos pequenos (ambulatorial ou internação curta, tempo de cirurgia < 60–90 min, mobilização rápida) → Sem profilaxia medicamentosa de rotina se não houver risco adicional presente.
Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).mobilização: Mobilização completa imediata possível após os efeitos da anestesia diminuírem
terapia física: Não requerida
progressão dietética: Dieta completa no primeiro dia pós-operatório
regulação intestinal: Para regulação intestinal, uma dieta rica em fibras juntamente com ingestão adequada de líquidos deve ser suficiente.
incapacidade para o trabalho: A incapacidade para o trabalho não deve exceder 1 semana.