O tratamento da doença hemorroidária inicial pode ser conservador por meio de mudanças dietéticas, regulação das fezes, escleroterapia e o uso de ligadura com banda elástica. Se as medidas conservadoras não forem bem-sucedidas e ocorrer doença hemorroidária de terceiro ou quarto grau com sintomas subjetivamente incapacitantes, a terapia cirúrgica é necessária. Anualmente, cerca de 50.000 pessoas na Alemanha são submetidas a cirurgia para doença hemorroidária, o que representa apenas 5% de todos os pacientes tratados por hemorroidas. As desvantagens dos métodos cirúrgicos comuns incluem uma incapacidade para o trabalho de 2 a 4 semanas e dor pós-operatória intensa.
Se um procedimento ressectivo (mono- ou multissegmentar) for indicado, as seguintes opções estão geralmente disponíveis:
- hemorroidectomia aberta segundo Milligan-Morgan (MM),
- hemorroidectomia fechada segundo Ferguson (FG),
- hemorroidectomia subanodermal/submucosa segundo Parks (PA),
- hemorroidectomia reconstrutiva segundo Fansler-Arnold (FA).
E. T. C. Milligan e C. N. Morgan do Reino Unido realizaram pela primeira vez a excisão de segmento aberto que leva seu nome por volta de 1935 e relataram sobre ela em 1937 [1]. O procedimento MM é o procedimento mais frequentemente realizado no tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, também na Alemanha [2 - 5].
A maioria das cirurgias é realizada sob anestesia geral ou regional. Alguns autores também mencionam realizá-la sob anestesia local, às vezes com sedação [6, 7, 8]. O procedimento é geralmente realizado em regime de internação com uma estadia média de 3 dias [9, 10]. Com seleção apropriada de pacientes, o procedimento também pode ser realizado em regime ambulatorial [6, 7]. O tempo de operação varia de 10 a 40 minutos, com uma média de 30 minutos [9, 10]. A duração da incapacidade para o trabalho varia de 7 a 30 dias, com uma mediana de 18,6 dias [11].
A dor pós-operatória é compreensivelmente de grande importância para o paciente. Parece que a extensão do procedimento (1, 2 ou 3 pedículos) não tem impacto na duração e intensidade da dor [12].
A frequência de incontinência parcial pós-operatória varia de 0 a 28% de acordo com os estudos, embora predominantemente transitória [13, 14]. Johannson determinou uma taxa de incontinência relacionada à operação de 9,5% [15]. Outro estudo não encontrou diferenças entre incontinência antes e após uma hemorroidectomia MM [16]. No entanto, existe a possibilidade de que um distúrbio de continência pré-existente possa se intensificar após uma operação MM.
Onde especificado, as taxas de sucesso da operação variam dependendo do acompanhamento entre 67% e 100% [9, 13, 15, 17, 18, 19]. Recorrências são relatadas entre 0% e 7,6%, com um estudo indicando 12% [8, 9, 17 - 22]. Em menos de 2% dos casos registrados, uma reoperação devido a hemorroidas foi necessária.
As taxas de complicações pós-operatórias variam entre 0 e 25% e envolvem principalmente retenção urinária e sangramento [18, 23]. Em um pequeno grupo de 25 pacientes, 5 pacientes (20%) experimentaram sangramento, dos quais apenas um (4%) necessitou de terapia cirúrgica [24]. Em estudos com um maior número de pacientes, o número de sangramentos é geralmente de 1 a 2%. Estenoses ou estenoses pós-operatórias ocorrem com uma frequência de até 6%, enquanto em um único RCT fraco, foi relatado em 20% [8, 20]. A incontinência fecal devido a lesão do esfíncter como complicação de longo prazo é rara em 4,5% [25].
O uso de radiofrequência (instrumentos de selagem bipolar) leva a um tempo de operação mais curto, menos sangramento, menos ressecções de anoderma e menos dor pós-operatória devido à propagação térmica reduzida [26]. No entanto, o efeito de redução da dor só é perceptível entre o 7º e o 14º dia pós-operatório e não ocorre depois disso [27].
A efetividade da hemorroidopexia por grampeamento como um procedimento não ressectivo e, portanto, de fixação, foi investigada em numerosos estudos. Watson et al. mostraram em 2016 que a dor após hemorroidopexia é menor no curso pós-operatório de curto prazo (6 semanas) do que após hemorroidectomia [28]. No entanto, a hemorroidectomia foi favorecida em termos de taxas de recorrência, queixas, reoperações e qualidade de vida. Os autores de uma meta-análise recente chegam a conclusões semelhantes [29]. Em um estudo de revisão de 2015 que examinou o tratamento de 7827 pacientes com hemorroidas de terceiro ou quarto grau, foi encontrado que a hemorroidopexia por grampeamento causa mais recorrências do que a hemorroidectomia convencional [30]. Outras meta-análises também mostram que o procedimento de grampeador tem uma taxa de recorrência mais alta [31]. De acordo com a diretriz alemã "Doença Hemorroidária", a hemorroidopexia por grampeamento pode ser oferecida como um procedimento possível para doença hemorroidária de terceiro grau. Devido à taxa de recorrência aumentada em comparação com operações convencionais, a técnica de grampeador não deve ser usada para doença hemorroidária de quarto grau [25].
Em alguns estudos, "o MM" foi combinado com outros procedimentos, como dilatação anal ou esfincterotomia. Embora Mortensen não tenha encontrado diferenças significativas na manometria pós-operatória entre pacientes com ou sem dilatação anal, três pacientes do grupo de dilatação tiveram incontinência leve após um ano [32]. Galizia relata que a combinação de MM com esfincterotomia reduziu as pressões de repouso e contração, e Mathai encerrou seu estudo porque a esfincterotomia adicional levou a altas taxas de incontinência [8, 18]. Devido às taxas de incontinência aumentadas, a excisão de segmento segundo Milligan-Morgan não deve ser combinada com esfincterotomia.