De acordo com achados recentes, o seio pilonidal é uma condição adquirida, e uma causa congênita discutida anteriormente agora parece improvável.
Os seguintes fatores são considerados predisponentes em seu desenvolvimento: gênero masculino, obesidade, crescimento intenso de pelos no sulco interglúteo, higiene deficiente, atividades sedentárias, sulco glúteo profundo, histórico familiar positivo.
Os pelos desempenham um papel especial nesse contexto: F. Stelzner demonstrou já na década de 1980 que pelos, fixados em pequenas farpas, penetram na pele. Outra indicação de que os pelos desempenham um papel significativo é o fato de que o seio pilonidal é desconhecido na China, pois os chineses não têm pelos no sulco interglúteo.
Em sua forma atualizada mais recente de 2014, as diretrizes da Sociedade Alemã de Coloproctologia recomendam a cirurgia como o método de tratamento de escolha. O abscesso é inicialmente aberto amplamente para permitir uma drenagem eficaz. O tratamento definitivo do seio pilonidal é então realizado de forma eletiva de uma das duas maneiras seguintes:
- Excisão com cicatrização secundária da ferida ou
- Excisão com fechamento primário da ferida (apenas em estágio livre de infecção!) → após a excisão, a ferida é fechada primariamente com suturas, possivelmente com cuidados reconstrutivos plásticos.
A administração local ou sistêmica de antibióticos deve ser rejeitada, pois eles não resultam na cura definitiva do seio. A injeção de solução de fenol é obsoleta devido à sua alta toxicidade e possível absorção de fenol.
Não há cura espontânea. Um seio pilonidal assintomático persiste por toda a vida, mas também pode progredir para a forma aguda (abscesso) ou estágio crônico. Após existência prolongada, a transformação maligna é possível. Davis et al., Kulaylat et al. encontraram mais de 40 casos desse tipo até 1966; em 80% era um carcinoma de células escamosas.
Após a excisão, a cicatrização secundária da ferida não é significativamente mais eficaz do que o fechamento primário da ferida em relação à recorrência. Todos os estudos mostram uma tendência para uma baixa taxa de recorrência após cicatrização secundária da ferida, mas a significância nunca foi alcançada.
Há uma crença comum de que o tratamento de ferida aberta leva a uma taxa de recorrência menor. A teoria aqui é que uma cicatriz estável se forma, e assim nenhuma recorrência pode ocorrer no tecido cicatricial sem pelos. Essa teoria não pode ser substanciada pela literatura. Allen-Mersh já mostrou em sua revisão de 1990 que o tratamento de ferida aberta está associado a uma taxa média de recorrência de 13%. Doll e colegas demonstraram recentemente uma taxa de recorrência atuarial de 22% após um período de acompanhamento de pouco menos de 15 anos.
A excisão do seio pilonidal deve ser geralmente completa. Tipicamente, a excisão do tecido de granulação é realizada próxima à fáscia sacral. No entanto, não há indicação clara na literatura de que o periósteo deva ser tocado. Em contraste, deve-se assumir que a excisão do periósteo com denudação do sacro aumenta a dor pós-operatória.
Para garantir a excisão completa, recomenda-se marcar o tecido inflamatório semelhante a uma toca de raposa com azul de metileno. Doll e colegas conseguiram mostrar que o uso de azul de metileno tem um impacto significativo na taxa de recorrência.
Um fechamento primário mediano da ferida após excisão de um seio pilonidal está associado a alta morbidade pós-operatória e taxa de recorrência. A frequência de distúrbios de cicatrização da ferida atinge uma taxa de 30% ou mais no caso de fechamento primário mediano da ferida.
Para o tratamento de ferida aberta, um tempo de cicatrização de mais de 3 meses não é incomum. O tratamento de ferida aberta não representa uma alternativa ideal devido à fase prolongada de tratamento pós-operatório e ao ônus socioeconômico. Métodos cirúrgicos que evitam a formação de uma ferida mediana e levam ao achatamento do sulco interglúteo parecem sensatos e levam a melhores resultados a curto e longo prazo.
Já em 1973, Karydakis relatou os resultados de um novo método cirúrgico que ele desenvolveu para tratar um seio pilonidal. O princípio cirúrgico baseava-se na patogênese da doença postulada pelo autor.
O eixo da incisão elíptica da pele deve ficar 2–3 cm lateral à linha média no lado onde a doença é mais pronunciada. As aberturas da fístula no sulco interglúteo (poro primário ou poros primários) devem ser excisadas, mas as aberturas da fístula secundária podem ser deixadas se estiverem fora da área de excisão. Ao redor da abertura da fístula secundária, uma excisão conservadora da pele é suficiente. Após marcar a linha de incisão, a pele é excisada com o tecido adiposo subcutâneo. A espessura do ressecado não deve exceder 1 cm, pois o defeito resultante seria grande demais e difícil de fechar. No lado oposto, um retalho é mobilizado, incluindo o tecido adiposo subcutâneo, com uma largura de 2–3 cm e espessura de 1 cm. Com uma série de suturas absorvíveis de tamanho 2-0, o retalho é agarrado em sua borda lateral e costurado precisamente à linha média. A fáscia sacral ou a cápsula do seio pilonidal forma uma base de sutura firme na linha média. Um dreno de sucção é colocado para prevenir a formação de hematoma. Isso é seguido por uma linha de sutura subcutânea e a sutura da pele.
A taxa de recorrência relatada por Karydakis em mais de 6000 pacientes operados foi inferior a 1%, e a morbidade pós-operatória, principalmente infecções superficiais da ferida, foi inferior a 10%. Os bons resultados com a operação de Karydakis foram posteriormente repetidos por outros autores. Críticas potenciais à operação de Karydakis incluem a mudança cosmética das nádegas e a ocorrência de parestesias. O procedimento achata amplamente o sulco interglúteo. Especialmente em mulheres, essa mudança deve ser discutida com o paciente antes da operação. Parestesias na área do retalho ocorrem com frequência e às vezes persistem por mais de um ano. No entanto, isso não sobrecarrega os pacientes.
Uma profilaxia antibiótica sistêmica pré-operatória não parece afetar o processo de cicatrização da ferida. Isso foi mostrado no estudo prospectivo randomizado de Sondenaa. Outros relatos também confirmaram essa observação. O significado da profilaxia antibiótica pós-operatória após a realização de um procedimento com fechamento assimétrico da ferida (por exemplo, operação de Karydakis) ou após plástica de retalho ainda é incerto. Alguns autores relatam um efeito positivo da terapia antibiótica pós-operatória (ciprofloxacino, cefuroxima ou metronidazol por 4–5 dias) na frequência de distúrbios de cicatrização da ferida pós-operatórios. No entanto, a vantagem da terapia antibiótica pós-operatória em termos de cicatrização da ferida não é cientificamente comprovada.
As suturas da pele devem ser deixadas no lugar por pelo menos 14 dias. Uma recomendação geral de repouso absoluto imediatamente após a cirurgia não é baseada em evidências. No entanto, os pacientes devem ser aconselhados a manter repouso leve na cama nos primeiros dias após a cirurgia e a evitar atividades físicas pesadas nas primeiras semanas após a remoção das suturas.
A depilação teoricamente deve reduzir a taxa de recorrência. No entanto, sabe-se há muito tempo que a remoção mecânica de pelos usando lâmina de barbear não oferece vantagem. Stirnemann e Blasimann já mostraram em 1983 que a taxa de recorrência não pode ser reduzida pela depilação mecânica. Um estudo de coorte da Bundeswehr de 2009 mostrou o mesmo efeito, no qual a depilação mecânica até favoreceu a formação de recorrência (Petersen 2009). A remoção de pelos sem criar pelos quebrados adicionais permanece uma opção de tratamento promissora para prevenir a recorrência. Portanto, outros métodos de remoção de pelos terão que provar sua eficácia. Dentre eles, destaca-se a epilação a laser. Pelo menos 5 sessões são necessárias para a remoção completa de pelos no sulco interglúteo. Depois disso, o sulco interglúteo permanece permanentemente com menos pelos.