A síndrome de defecação obstrutiva (ODS) é uma condição comum do assoalho pélvico ou reto que pode levar a um comprometimento significativo da qualidade de vida [1 - 5]. As causas da ODS são multifatoriais e podem ser de natureza morfológica ou funcional. Atribuir com precisão os sintomas e achados, bem como escolher a terapia certa, é, portanto, um desafio.
Um dos achados morfológicos mais comuns na ODS é o retocele, um abaulamento da parede retal. O retocele ventral é a forma mais comum. Os sintomas de um retocele frequentemente incluem uma sensação de evacuação incompleta ou fragmentada do stool, seguida de um novo desejo de defecar e tentativas de evacuação. No entanto, o tamanho do retocele nem sempre se correlaciona com a gravidade dos sintomas. A terapia primária para o retocele é conservadora, e a terapia cirúrgica só deve ser considerada se a terapia conservadora for malsucedida [5].
Decidir se o retocele é a causa dos sintomas da ODS ("retocele sintomático") é frequentemente difícil, pois o retocele geralmente ocorre em combinação com outras disfunções do assoalho pélvico [3, 5, 6]. A terapia conservadora é sempre indicada, e a indicação cirúrgica só deve ser feita para retoceles "sintomáticos" [7 - 10].
Os conceitos de terapia cirúrgica incluem procedimentos transabdominais convencionais, laparoscópicos ou assistidos por robô (por exemplo, ressecção retopexia, retopexia), bem como operações transanais, transperineais e transvaginais (por exemplo, STARR, operação de Delorme, colporrafia posterior). O princípio de todos os procedimentos cirúrgicos é ou a influência positiva ou eliminação de um distúrbio de evacuação de stool induzido morfologicamente, reduzindo o reservatório retal (procedimentos transanais ou transperineais) ou eliminando "obstruções" morfológicas usando procedimentos transabdominais. Apesar do tratamento conservador exaustivo e da seleção rigorosa de pacientes, a correção cirúrgica de achados morfológicos "patológicos" não está a priori associada a um sucesso funcional esperado. Isso se aplica a todos os procedimentos cirúrgicos [11 – 14].
Em princípio, as opções de terapia cirúrgica para o retocele são discutidas de forma controversa, com o foco em um retocele como causa singular de distúrbio de evacuação frequentemente não levando ao sucesso terapêutico [3, 13, 14]. As ressecções transanais de retocele baseiam-se na suposição de que o retocele é decisivo para os sintomas. Assim, muitos grupos de trabalho consideram a correção transanal de retocele como uma opção de terapia eficaz, embora uma recomendação geralmente válida não seja possível devido à situação limitada de dados [13]. Numerosos estudos relatam altas taxas de sucesso funcional após a correção transanal de retocele em um retocele associado à ODS, com os procedimentos cirúrgicos diferindo.
Mais comumente, é realizada uma operação de Delorme modificada, onde uma incisão mucosa horizontal primária é feita aproximadamente 1–2 cm proximal à linha dentada. Isso é seguido por uma dissecção submucosa ou mucosa proximal, seguida por uma "duplicação de parede" muscular semicircular em direção longitudinal para alcançar a estabilização do espaço retovaginal. Finalmente, a mucosa retal redundante é parcialmente ressecada e fechada com material de sutura absorvível. No entanto, o procedimento cirúrgico "correção transanal de retocele" não tem padronização, e várias técnicas cirúrgicas individuais ou modificadas são descritas, diferindo em vários detalhes [15, 16, 17]. Abbas et al. relatam altas taxas de sucesso funcional em suas experiências com a "operação de Delorme ventral" para a eliminação do distúrbio de evacuação de stool e melhoria da continência em seguimento de longo prazo [18]. Além disso, alguns autores recomendam uma ressecção transanal de retocele com o grampeador no sentido de uma ressecção de parede anterior de espessura total ("reparo transanal de retocele e mucosectomia retal com um grampeador circular", TRREMS; [19]). Os resultados são promissores, mas não há padrões geralmente válidos que permitam uma avaliação validada.
Na avaliação da terapia cirúrgica para distúrbio de evacuação de stool – e isso se aplica particularmente ao retocele – permanece a ser enfatizado que, especialmente com o retocele ventral, a questão permanece sem resposta se o retocele é a causa dos sintomas de distúrbio de evacuação de stool ou meramente um epifenômeno, ou seja, apenas a "ponta do iceberg" [8, 20]. Esse dilema diagnóstico e terapêutico no distúrbio de evacuação de stool em geral e no retocele em particular ainda não foi esclarecido e levou a que a indicação cirúrgica para retocele sintomático seja extremamente reservada [21, 22, 23].