Anastomoses grampeadas e costuradas à mão são igualmente eficazes. No entanto, suturas grampeadas não são eficientes e, portanto, devem ser reservadas para indicações individuais.
Tem sido demonstrado que anastomoses grampeadas e costuradas à mão podem ser criadas com igual segurança. Tanto a morbidade e mortalidade precoce quanto tardia não diferiram significativamente. Em todas as operações examinadas, com exceção da colectomia total e formação de bolsa íleo-anal, a operação foi mais custosa quando a reconstrução foi realizada usando técnica grampeada. Isso se deve particularmente à proporção muito alta de custos de material nos custos totais. Mesmo a economia parcial de tempo através da sutura mecânica e a redução associada nos custos de pessoal não favoreceram no geral a sutura grampeada.
Dispositivos de grampeamento são oferecidos em grande número e destinam-se a representar uma alternativa à sutura manual. Uma vantagem desses dispositivos de grampeamento é certamente sua aplicação padronizada com economia de tempo e menor contaminação do ambiente quando manuseados corretamente.
Vantagens e Desvantagens dos Instrumentos de Grampeamento
Vantagens
- procedimento cirúrgico padronizado
- economia de tempo e menor contaminação do ambiente
- menor traumatização com aplicação correta
- expansão significativa das opções cirúrgicas minimamente invasivas
Desvantagens
- uso limitante em relação à largura do lúmen com tamanho de dispositivo dado
- fechamento incerto com condições de parede muito espessas
- custos de material mais altos
- sangramento anastomótico potencial após intraluminal
- adaptação evertida com grampeadores lineares
O uso de grampeadores circulares é considerado o método padrão na criação de anastomoses retais profundas
A linha de grampos permanece no tecido e pode induzir proliferação de tecido conjuntivo através de uma reação a corpo estranho e, assim, especialmente com aplicação de grampeador circular, levar ao desenvolvimento de estenose.
Serosalização (sobre-costura seromuscular da linha de grampos).
Postula-se que a serosa tem um alto potencial regenerativo devido à sua atividade enzimática e, portanto, parece particularmente importante para a cicatrização anastomótica. Além disso, a serosa fornece exsudação de fibrina e forma um fechamento gasoso e à prova de líquidos das conexões de sutura. No entanto, o uso de grampeadores lineares resulta em uma conexão de sutura evertida com contato mucosa-mucosa. Portanto, a chamada “serosalização”, i.e., a sobre-costura seromuscular da linha de grampos, é recomendada. Isso também previne o contato direto dos grampos com estruturas adjacentes.
Não há estudos até o momento que provem inequivocamente as vantagens da serosalização.
Após o grampeamento, segue a remoção do grampeador do lúmen e a verificação dos dois anéis de tecido (doughnuts), que devem estar intactos circularmente. Se esses anéis de tecido não estiverem completos, recomenda-se sobre-costura ou criação de nova anastomose. Apesar da falta de evidências, um teste de estanqueidade é frequentemente realizado usando ar ou aplicação de azul
Em caso de sangramento, a cauterização deve ser evitada, pois a condução de corrente nos grampos metálicos pode levar a danos térmicos.
Em relação à esofagogastrostomia após ressecção esofágica
não há recomendações baseadas em evidências para criação de anastomose manual ou mecânica. Tanto o método manual quanto o mecânico são considerados seguros, com o grampeamento causando mais estenoses
A esofagogastrostomia cervical mecânica obteve os melhores resultados em comparação com anastomoses costuradas à mão, presumivelmente devido a uma aposição constante e apertada do esôfago à parede do estômago, bem como a uma distribuição uniforme de tensão sobre a anastomose
A esofagogastrostomia grampeada é descrita com taxas de vazamento de 1% como o padrão ouro.
A anastomose grampeada circular mais cara alcança resultados semelhantes à sutura manual, mas é mais simples e rápida de realizar.
Ao inserir grampeadores circulares, deve-se tomar cuidado para não causar dilatação excessiva com rasgo de tecido. Em lúmens estreitos, a aplicação i.v. de espasmolíticos (glucagon, butilscopolamina, etc.) com dilatação digital ou instrumental subsequente pode ser útil.
Além das formações de bolsa já mencionadas e técnicas de reconstrução após gastrectomia, não há indicações reais para o uso de dispositivos de grampeamento na cirurgia do intestino delgado.
As técnicas de grampeador geralmente não mostram vantagens na área do cólon.
O uso de grampeadores circulares é considerado o método padrão apenas na criação de anastomoses retais profundas. Alguns autores favorecem o chamado método de duplo grampeamento, no qual o reto é transeccionado com um grampeador linear antes que a anastomose seja posteriormente criada com o grampeador circular.
Devido à possibilidade de ressecar e anastomizar com segurança o reto no espaço supra-anal da pequena pelve, a taxa de extirpação para carcinoma retal tem diminuído constantemente nas últimas décadas