Técnicas de amputação de membros inferiores em pacientes com DAP
Epidemiologia
Entre 2005 e 2011, o número de pacientes internados tratados por extremidades ameaçadas de amputação na Alemanha aumentou de 110.345 para 132.889 casos. Com o aumento das reconstruções vasculares abertas e endovasculares, as amputações maiores diminuíram em 32,4% relativos, enquanto o aumento relativo nas amputações menores foi de 16,7% [1]. Aproximadamente 25.000 amputações maiores são realizadas anualmente na Alemanha, cerca de 70% das quais envolvem pacientes diabéticos, cujo risco de amputação é aproximadamente dez vezes maior [2, 3].
Etiologia
As causas mais comuns de amputação são o estágio III de DAP com dor intensa em repouso e o estágio IV de DAP com necrose e ulceração, se a perfusão não puder ser melhorada, a dor for refratária à terapia ou a condição geral do paciente não permitir intervenção cirúrgica vascular. A isquemia crítica da perna pode resultar em falência multiorgânica e, portanto, também é uma indicação para amputação. Outras indicações incluem infecções agudas incontroláveis; trauma; osteomielite; tumores; e malformações congênitas [2, 4].
Definições
As amputações da extremidade inferior são divididas em amputações maiores, menores e limítrofes:
Amputação maior
- Amputação proximal ao tornozelo
- ex.: desarticulação do quadril; amputação acima do joelho; amputação através do joelho; amputação abaixo do joelho; amputação de Syme
Amputação menor
- Amputação na região do pé
- ex.: Pirogoff-Spitzy; amputação de Chopart e Lisfranc, amputação transmetatarsal do antepé, amputação de dedo do pé
Amputação limítrofe
- Amputação bem na borda do tecido vital
- Comum em pacientes diabéticos e com DAP [5]
No sistema de faturamento DRG alemão, a amputação maior já inclui a amputação transmetatarsal do antepé, e apenas as amputações de dedos do pé e amputações de raio são agrupadas como amputações menores [2, 6].
Determinação do nível de amputação
O nível de amputação depende da situação vascular, do dano tecidual e da mobilidade do paciente. A boa cicatrização da ferida requer tecido vital suficiente, portanto o nível de amputação muitas vezes precisa ser decidido durante a cirurgia. O objetivo é uma solução definitiva - tanto quanto necessário e o mínimo possível. A medição transcutânea de pO2 pode ajudar a determinar o nível de amputação.
A amputação deve ser o mais distal possível porque quanto mais longo o membro residual, melhor sua alavancagem biomecânica (exceção: pacientes acamados). A capacidade de suporte de peso do coto é importante para a transmissão de informações proprioceptivas, o que é melhor alcançado por amputação através de osso esponjoso ou por desarticulação [4,7].
Amputação menor e limítrofe
Devido à sola preservada, as amputações na região do pé têm o benefício de uma alta capacidade de suporte de peso do pé residual. Isso porque quanto mais área da sola é preservada, menor o aumento da pressão por centímetro quadrado e melhor a propriocepção e a caminhada e postura estáveis associadas. No entanto, a amputação parcial do pé pode resultar em desequilíbrio muscular e, assim, má posição do pé, especialmente posição em varo e queda do pé, o que pode resultar em úlceras de pressão e ulceração [7].
As amputações (parciais) de dedos do pé são frequentemente amputações limítrofes realizadas após a demarcação da necrose em tecido saudável com encurtamento apropriado ou desarticulação dos ossos. Aqui, a linha de ressecção pode ser baseada em linhas de amputação anatômicas dadas (ex.: desarticulação) ou na extensão da necrose sem correlação anatômica específica. Fragmentos ósseos, bordas de ressecção e tecido braditrófico (ex. remanescentes de tendão) devem ser removidos, e a cápsula das articulações adjacentes deve ser poupada. Se o fechamento primário da ferida é indicado depende da situação de infecção em questão [7].
Em "amputações internas", o osso metatarsal ou tarsal afetado é ressecado via uma abordagem no dorso do pé, deixando os dedos intactos que se retrairão com o tempo, formarão falsas articulações ou servirão como placeholders [7].
Amputações do antepé
Para poupar a sola em amputações transmetatarsais, a incisão na pele é geralmente colocada no dorso do pé. O objetivo é obter o retalho plantar mais longo possível. Após expor os ossos metatarsais, eles são transeccionados de modo que seus cotos se alinhem harmoniosamente uns com os outros. Para obter uma ponta com suporte de peso, quanto mais curto o coto, mais os ossos devem ser arredondados.
Na amputação de Lisfranc, a linha de incisão é em forma de boca de peixe. Para o retalho plantar, a sola é destacada do osso e a desarticulação é realizada entre o tarso (ossos cuneiformes e cuboide) e a base dos ossos metatarsais. Após a colocação do dreno, a ferida é fechada com suturas interrompidas sem tensão [7].
Amputações do retropé
Essas incluem as técnicas de Chopart, Pirogoff-Spitzy e Syme. O princípio comum é preservar a pele do calcanhar para que o coto mantenha uma sola funcional e possa suportar peso [8].
Na amputação de Chopart, a ressecção é realizada distal ao calcâneo e ao tálus via uma incisão na pele através do retropé cerca de 1 cm distal aos maléolos. A incisão é continuada em direção à sola do pé de modo que um retalho suficientemente grande seja formado para fechamento da ferida sem tensão. Uma desvantagem é o desequilíbrio muscular subsequente, que pode resultar no coto assumindo má posição em varo e supinação [7, 8].
Na técnica de Pirogoff-Spitzy, o tálus e os maléolos são ressecados e o calcâneo é fundido por osteossíntese com a tíbia e a fíbula. Devido à osteossíntese que requer, essa técnica não deve ser realizada em pacientes com DAP [7, 9].
A amputação de Syme, que é tecnicamente bastante desafiadora, envolve a desarticulação da articulação do tornozelo da maneira de uma amputação supramaleolar com arredondamento das pontas do tornozelo. Sua grande vantagem é a capacidade total de suporte de peso da extremidade do coto com longa alavancagem da perna inferior e um padrão de marcha quase inalterado com bom ajuste da prótese. Diferentemente da técnica de Pirogoff, nenhuma osteossíntese é realizada, tornando-a particularmente útil em pacientes com DAP e diabéticos [7, 9].
Amputação abaixo do joelho
A amputação transtibial requer um retalho miocutâneo posterior suficientemente grande para cobertura do coto. Enquanto pequenas necroses na área do retalho posterior não excluem a amputação transtibial, ela é contraindicada em necrose em grande escala, independentemente do suprimento sanguíneo arterial.
Além da capacidade de suporte de peso da extremidade do coto, o comprimento do membro residual e a preservação da articulação do joelho são importantes na deambulação. A amputação transtibial em pacientes acamados com articulações do joelho contraídas não é recomendada. A metade proximal da tuberosidade tibial já é adequada para extensão do coto na articulação do joelho, e um coto curto de 3-5 cm de comprimento pode ser ajustado com uma prótese. No entanto, um coto mais longo da perna inferior é preferido porque quanto maior a área de contato possível da prótese, melhor a distribuição da pressão. Um comprimento de coto tibial de 12-13 cm é ideal. Mais distalmente, a musculatura esguia não é suficiente para cobertura adequada do coto, e distúrbios de cicatrização da ferida e cotos hipotérmicos são mais comuns [4, 7]. Na AVK, o terço proximal provou ser o nível de escolha na amputação abaixo do joelho.
Enxertos protéticos na área da ferida devem ser completamente removidos se houver suspeita de infecção (anastomose proximal do patch se necessário); na ausência de infecção, eles devem ser removidos o mais proximalmente possível.
Amputação através do joelho (desarticulação do joelho)
As vantagens da amputação através do joelho incluem a capacidade de suporte de peso da extremidade do coto, risco minimizado de osteoporose por inatividade graças à preservação da superfície cartilaginosa e transmissão ideal de informações sensório-motoras da extremidade do coto. Diferentemente da amputação transfemoral, sangramento pós-operatório, hematomas e exostoses são menos comuns porque nenhum músculo ou osso é transeccionado. No entanto, há um risco maior de problemas de cicatrização da ferida e necrose do coto porque o coto é coberto apenas por pele de espessura total. Se os tecidos moles presentes não forem suficientes para cobrir o coto, a amputação transcondilar com ressecção da patela pode ser uma opção. A desvantagem é que a perda de sangue e o risco de infecção são maiores do que com a desarticulação devido à remoção da cartilagem [7].
Escolha as incisões na pele para os retalhos de modo que a cicatriz fique o mais distante possível da zona de suporte de peso. A pele ao redor da área do joelho é altamente elástica e retrai mais do que o usual. A maneira mais fácil é fazer uma incisão circular na pele 5-7 cm distal ao platô tibial. A cicatriz vem a ficar entre os côndilos na direção longitudinal. Com retalhos de tecidos moles posteriores longos, a cicatriz é anterior como na amputação transtibial.
Amputação transfemoral
As amputações transfemorais ou acima do joelho são amputações através do fêmur diafisário. Em termos de funcionalidade, elas são inferiores às amputações através/abaixo do joelho porque as perspectivas de reabilitação são piores, razão pela qual devem ser realizadas apenas se a amputação mais distal não for mais possível ou em caso de confinamento do paciente à cama [7].
Para alcançar um coto sem tensão, dois retalhos simétricos de pele-músculo são geralmente formados no plano anterior, encontrando-se em um ângulo de 70-90° ("boca de peixe"). Após a incisão na pele, os retalhos são formados com a faca de amputação em um movimento rápido. Após ligar os vasos com suturas reabsorvíveis, o fêmur é transeccionado cerca de 2 cm distal ao ângulo do retalho, as bordas do osso são suavizadas e o nervo ciático é ligado e encurtado cerca de 5 cm proximalmente.
Para alívio da dor pós-operatória, um anestésico local (ex.: 5-10 ml de bupivacaína 0,5%) pode ser instilado no nervo [6, 10]. Nas primeiras 48 horas, a dor pós-operatória também pode ser significativamente reduzida pela infusão de um anestésico local de ação prolongada no coto do nervo. No entanto, isso não afeta o desenvolvimento da dor do membro fantasma [11, 12].
Desarticulação do quadril e amputação ultrafeminina acima do joelho no colo femoral
As desarticulações do quadril e amputações transfemorais ultracurtas, que são indicadas apenas quando as opções de amputação mais distais foram esgotadas, são raramente realizadas em DAP; as principais causas são tumores e trauma. Em pacientes com DAP, a cobertura de tecidos moles pode ser desafiadora porque a circulação pélvica geralmente está ocluída, resultando em necrose extensa e decúbito. O manejo protético do coto femoral ultracurto é mais difícil devido à massa trocantérica preservada, mas sentar é mais fácil para o paciente.