Complicações - Dolicoarteriopatia – Torção severa com estreitamento luminal tipo I/III da artéria carótida interna direita

Acidente vascular cerebral perioperatório

A taxa de acidentes vasculares cerebrais perioperatórios após endarterectomia carotídea é de 1%–3%, em centros especializados <1%. 

1. Isquemia por clampeamento da ACC em circulação colateral intracraniana deficiente (círculo de Willis)

• paciente alerta (anestesia regional): sintomas neurológicos como inconsciência, perda da fala, paralisia, agitação
• paciente sob anestesia (anestesia geral):  p.ex. retorno arterial não pulsátil, vermelho escuro, alterações significativas no EEG ou PESS (potenciais evocados somatossensoriais) para abaixo de 50% da linha de base apesar de pressão arterial adequada, diminuição significativa na velocidade na artéria cerebral média
• Recomendação: Antes de clampear a ACC administrar heparina intravenosa 3.000 UI - 5.000 UI (adaptada ao peso)
• -> Inserir um shunt adaptado ao lúmen da artéria carótida comum para a artéria carótida interna

2. Reconstrução inadequada com turbulência de fluxo

• Causado por: Placa remanescente, alongamentos, torção estenótica, degrau distal na endarterectomia carotídea por eversão (ECEA)
• Resultado: fluxo turbulento ativa a coagulação (agregação plaquetária)
• pode levar a acidentes vasculares cerebrais perioperatórios e oclusão precoce
• Prevenção: reconstrução tecnicamente impecável, anticoagulação suplementar com heparina intravenosa 3.000 UI–5.000 UI previne a formação de trombo
• Angiografia intraoperatória para garantia de qualidade
• -> revisão operatória/recanalização mecânica
• -> Lise intra-arterial pós-operatória imediata se o sangramento cerebral for seguramente excluído (imagem!); lise sistêmica pós-operatória imediata é contraindicada

3. Embolização por mobilização de material de placa durante a fase de dissecção

• Prevenção: dissecção sutil sem toque
• -> revisão operatória/recanalização mecânica,  possivelmente por técnica endovascular

4. Lavagem inadequada de todos os vasos aferentes e eferentes para remover coágulos de estase

• -> revisão operatória/recanalização mecânica

5. Dano intimal por clampeamento em esclerose grave da artéria carótida comum aferente

• Dissecção local permanece não detectada
• Pode resultar em tromboembolismo
• -> revisão operatória/recanalização mecânica

Hematoma/sangramento secundário

• De acordo com o estudo NASCET em 7,1% de todas as endarterectomias carotídeas, com 3,9% leve (sem revisão), 3% moderado (revisão) e 0,3% como a complicação mais grave com déficit duradouro ou desfecho fatal
• Situações de pressão arterial hipertensiva durante a recuperação e o período pós-operatório inicial aumentam o risco de sangramento secundário -> Monitoramento intenso por pelo menos 8 - 12 horas
• Intubação complicada ou impossível devido à obstrução das vias aéreas; portanto, alívio imediato do hematoma (se necessário, no local com hemostasia manual temporária, depois intubação e cirurgia de revisão).
• Sinais de alerta: Estridor inspiratório, fala abafada ou nasal, disfagia
• Incidência cerca de 1%
• Infecções profundas <0.5%
• O tratamento de infecções superficiais/profundas precoces e tardias dos tecidos moles do pescoço segue os padrões usuais
• Abrir e drenar infecções purulentas precocemente, antibioticoterapia direcionada de acordo com o antibiograma

Infecção da ferida

Lesões nervosas

1. Nervos cutâneos

• De acordo com a literatura, taxas de lesão para nervos cutâneos na fase pós-operatória imediata de até 69% e permanentemente de até 26%
• Regeneração sensorial possível, mas pode levar meses
• Prognóstico de regeneração para sensibilidade protopática (sensação de dor e temperatura) mais favorável, pois essas fibras terminam cegamente na subcutânea
• Dor neuropática persistente após lesão de nervo cutâneo é bastante rara

2. Nervos cranianos

• Incidência cerca de 5%–15%
• Principalmente temporária ou frequentemente reversível dentro de um ano
• Tratamento: Corticosteroides

Lesões nervosas na região de abordagem à artéria carótida

Prevenção de lesões nervosas

• Domínio confiante da anatomia
• Identificação e exposição de estruturas nervosas no campo cirúrgico por dissecção cuidadosa.
• Antecipar variantes anatômicas atípicas e dissecá-las meticulosamente
• Não coagular sangradores perineurais
• Evitar lesão nervosa por retractores
• Complicação neurológica rara após EAC ou stent na ACI (incidência: 0,4%–3%), também resultante de clampeamento/desclampeamento
• Apresenta-se no dia pós-operatório 5–7, com pico no dia 5
• Tríade típica: Cefaleias graves, convulsões, sangramento intracraniano
• Sangramento intracraniano de 0,8%–1,8%, mortalidade de 40%–60 % (!)
• Fisiopatologia: Perda da autorregulação do fluxo sanguíneo intracerebral
• Desfecho:

Síndrome de hiperperfusão

        → Hipoperfusão primária relacionada à estenose leva à vasodilatação máxima reativa dos vasos intracerebrais a jusante

        → Após a perfusão normal ter sido restaurada por EAC ou stent: transudação edematosa transmural devido a vazamentos capilares -> edema cerebral, possivelmente também sangramento intracraniano

• Fatores de risco:  

         ◊ Hipertensão pós-operatória marcada

         ◊ Estenose contralateral de alto grau ou oclusão da ACI

         ◊ Histórico de isquemia e EAC contralateral nos últimos 3 meses

         ◊ Também: Correlação significativa entre o tempo de clampeamento e hiperperfusão ipsilateral medida pós-operatoriamente

• Prevenção:

         ◊ Evitar picos de pressão arterial pós-operatórios, requer monitoramento apropriado

• Tratamento:

         ◊ Redução marcada da pressão arterial

         ◊ Anticonvulsivantes

         ◊ Tratamento antiedematoso do edema cerebral

         ◊ Intubação/ventilação mecânica

Estenose recorrente

• Incidência cerca de 1% por ano
• Causas:

        ◊ Arteriosclerose progressiva

        ◊ Técnica cirúrgica:  EAC por eversão, EAC + patch, stent-PTA; tipo de patch (veia, plástico, material de patch homólogo)

• Tratamento:

         ◊ Indicação: Sintomática ou estenose da ACI >80%

         ◊ Cirúrgico; endovascular: Em estenose recorrente cirúrgica, stent-PTA possível

Pseudoaneurisma

• Raro após EAC; geralmente anos após implante de materiais plásticos
• Tratamento: Patch venoso