Estenose carotídea extracraniana
1. Ensaios randomizados sobre procedimentos abertos versus endovasculares
O Ensaio Carotídeo Assintomático (ACT) I estudou o resultado da endarterectomia carotídea (CEA) e do implante de stent na artéria carótida (CAS) em pacientes assintomáticos com estenose carotídea grave [1]. Entre 2005 e 2013, 1.453 pacientes foram incluídos neste estudo randomizado, 1.089 no grupo CAS, 364 no grupo CEA. Os desfechos do ensaio foram morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio em 30 dias e 365 dias pós-procedimento. Resultado: CAS não foi inferior à CEA tanto em termos do desfecho de 30 dias quanto após 1 ano.
Outro estudo randomizado comparando CEA e CAS é o Ensaio CREST (Ensaio de Revascularização Carotídea Endarterectomia versus Implante de Stent) [2]. O ensaio incluiu 2.502 pacientes com estenose carotídea tanto assintomática quanto sintomática. Acidentes vasculares cerebrais periprocedurais pós-CAS foram mais frequentes do que após CEA (4,1% vs. 2,3%), enquanto ataques cardíacos, por outro lado, foram significativamente menos comuns (1,1% vs. 2,3%). Após 10 anos, ambos os grupos não diferiram significativamente no desfecho (acidente vascular cerebral de qualquer tipo, infarto do miocárdio ou morte periprocedural ou acidente vascular cerebral ipsilateral posterior), com 11,8% para CAS e 9,9% para CEA. Em termos de sintomas (estenose assintomática/sintomática), não foram observadas diferenças entre CAS e CEA. Tampouco as diferenças na reestenose pós-operatória e revascularização foram significativas: 12,2% para CAS e 9,7% para CEA.
O Estudo Internacional de Implante de Stent Carotídeo randomizado (ICSS) comparou CEA e CAS em pacientes com estenose carotídea sintomática recente [3]. Um total de 853 pacientes foram incluídos no grupo CAS e 857 no grupo CEA. A incidência de acidente vascular cerebral, morte ou ataque cardíaco dentro de 120 dias da cirurgia foi significativamente maior no grupo CAS (8,5%) do que no grupo CEA (5,2%). Após uma mediana de 4,2 anos, ambos os grupos não diferiram em reestenose grave ou oclusão, mas a taxa de acidente vascular cerebral de qualquer gravidade ainda foi significativamente maior no grupo CAS (CAS 15,2%, CEA 9,4%).
2. Meta-análises sobre procedimentos abertos versus endovasculares
A eficácia e segurança de CAS e CEA em 3.019 pacientes com estenose carotídea assintomática foram estudadas em uma revisão sistemática com meta-análise de 2017 [4]. As incidências de acidente vascular cerebral periprocedural e morte revelaram um risco estatisticamente marginalmente aumentado para CAS vs. CEA. A longo prazo, diferenças clinicamente significativas nas taxas de acidente vascular cerebral, morte e infarto do miocárdio não puderam ser excluídas com certeza. Concluiu-se que, ao contrário de CAS, CEA parece ser o procedimento mais seguro e eficaz no tratamento de estenose carotídea assintomática. Outra meta-análise de 2017 e uma terceira análise de 2018 chegaram a resultados semelhantes [5, 6].
Enquanto as análises anteriores se aplicavam a pacientes com estenose carotídea assintomática, uma meta-análise de 2017 incluiu 7.005 pacientes com estenose assintomática e sintomática [7]. No estudo, CAS foi associado a um risco significativamente menor de infarto do miocárdio, mas com um risco maior de acidente vascular cerebral e morte em comparação com CEA. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre CAS e CEA em relação à mortalidade a longo prazo por qualquer causa e taxa de reestenose. Com base no resultado, CEA foi recomendada como o tratamento de escolha em pacientes com estenose carotídea.
3. Dados de registro
3.1. CEA vs. CAS
O tratamento da população do Medicare dos EUA por CEA e CAS entre 1999 e 2014 foi relatado em 2017 [8]. 937.111 pacientes foram submetidos a CEA e 231.077 a CAS. Durante o período em revisão, o número de casos de CEA diminuiu enquanto o número de casos de CAS aumentou. Em relação à mortalidade em 30 dias, acidente vascular cerebral em 30 dias, infarto do miocárdio ou morte e o risco de acidente vascular cerebral isquêmico após 1 ano, os resultados melhoraram apesar do aumento dos fatores de risco vascular. Interessantemente, o número de procedimentos diminuiu ao longo do período de revisão, o que foi explicado pela terapia medicamentosa otimizada e melhor conscientização sobre saúde.
Com base na Amostra Nacional de Pacientes Internados (NIS) de 2005 a 2011, os resultados de CEA e CAS foram estudados em pacientes de alto risco [9]. Dados de 23.526 pacientes foram incluídos, 3.447 (14,7%) dos quais foram submetidos a CAS, o restante a CEA. Estenose assintomática estava presente em mais de 90% dos casos. A mortalidade hospitalar foi de 0,4%, sem diferença entre CAS (0,6%) e CEA (0,4%). No entanto, em pacientes sintomáticos, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior em CAS do que em CEA (4,7% vs. 2,0%). A taxa de acidente vascular cerebral periprocedural de 0,9% foi significativamente maior em CAS (1,4% vs. 0,9%). No entanto, em pacientes sintomáticos, a taxa não diferiu. Ao longo do período de revisão, o número de procedimentos realizados anualmente permaneceu estável, enquanto o número de pacientes de alto risco tratados aumentou ligeiramente, mas significativamente. Como esperado, a proporção de CAS aumentou ao longo do período de revisão, enquanto CEA diminuiu correspondentemente. Os autores concluíram que CAS estava sendo realizado cada vez mais em pacientes de alto risco, mas, ao contrário de CEA, isso aumentou a taxa de acidente vascular cerebral periprocedural em todos os pacientes de alto risco e levou a um aumento adicional na mortalidade hospitalar em pacientes sintomáticos.
3.2. Impacto de estenoses contralaterais na CEA
O impacto de estenose e oclusão contralateral no resultado da CEA em 15.487 pacientes sintomáticos e assintomáticos com estenose carotídea foi estudado com base no registro do Grupo de Estudo Vascular de New England (VSGNE) entre 2003 e 2015 [10]. O estudo concluiu que, embora na CEA a oclusão carotídea contralateral resultasse em uma taxa de acidente vascular cerebral/mortalidade ligeiramente maior, a oclusão contralateral não deve ser considerada um critério de alto risco, pois as taxas de acidente vascular cerebral/morte em 30 dias em pacientes tanto sintomáticos quanto assintomáticos permaneceram dentro dos limites das diretrizes.
3.3. Impacto da idade e gênero na CEA
Com base no banco de dados de garantia de qualidade alemão, o impacto da idade e gênero nos resultados da CEA foi estudado [11]. 142.074 procedimentos entre 2009 e 2014 foram analisados. Os pacientes eram principalmente do sexo masculino (68%) com idade média de 71 anos. O estudo descobriu que o aumento da idade do paciente, mas não o gênero, estava associado a um maior risco perioperatório de acidente vascular cerebral ou morte após CEA. Enquanto o risco de mortalidade sozinho estava significativamente correlacionado com a idade do paciente, isso era apenas parcialmente verdadeiro para o risco de acidente vascular cerebral. Embora complicações neurológicas perioperatórias fossem significativamente mais comuns em pacientes mais velhos, os números eram tão pequenos no final que a idade sozinha não pode ser um critério de exclusão para CEA.
O impacto da idade do paciente no resultado da CEA também foi revisado usando o banco de dados da Iniciativa de Qualidade Vascular da Sociedade para Cirurgia Vascular (VQI) [12]. 7.390 pacientes com 80 e 90 anos foram comparados com 35.303 pacientes mais jovens. Embora complicações neurológicas perioperatórias fossem significativamente mais comuns em pacientes mais velhos, os números eram tão pequenos que a idade sozinha não pode ser um critério de exclusão para CEA. No entanto, a sobrevivência em um ano foi significativamente menos favorável em 93,74% em comparação com 97,18% em pacientes mais jovens.
3.4. Revascularização carotídea precoce por CEA
Um estudo de 2017 investigou o "melhor" momento para CEA após o início de sintomas neurológicos devido a estenose carotídea [13]. O banco de dados do Grupo de Estudo Vascular de New England (VSGNE) incluiu 989 pacientes sintomáticos com estenose carotídea que foram submetidos a CEA dentro de um mês de seu evento neurológico. Se CEA fosse realizada dentro de 2 dias do início dos sintomas neurológicos, a taxa de acidente vascular cerebral pós-operatório era de 7,3%, em comparação com 4,0% no grupo com cirurgia após 2-5 dias e 2,1% após ≥ 6 dias. Os grupos não diferiram em seu resultado após 1 ano. Os autores concluíram que CEA para prevenção de acidente vascular cerebral recorrente deve ser realizada o mais cedo possível, mas não nos primeiros 2 dias após o evento neurológico. A recomendação foi intervir na primeira semana após o evento.
Um risco aumentado de CEA nas primeiras 48 horas após o evento neurológico também foi identificado no Estudo de Alarme Carotídeo [14].
3.5. CAS
O banco de dados ACS NSQIP (Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões) identificou aproximadamente 450 pacientes que haviam sido submetidos a CAS em 2017 para estenose carotídea [15]. A taxa de eventos adversos pós-operatórios após 30 dias foi de 7,1%. Acidente vascular cerebral ou morte pós-operatória foi observado em 3,6% de pacientes assintomáticos e em 2,8% de pacientes sintomáticos. Os autores concluíram que, enquanto CAS pode ser realizado em pacientes sintomáticos, isso não é verdade em pacientes assintomáticos, pois estes excederam os limites definidos para morte e acidente vascular cerebral pós-operatórios. Pacientes mais velhos (> 80 anos de idade), mulheres, pacientes de cor e aqueles com mais de um stent estavam em risco aumentado.
Outro estudo relatou sobre 13.086 procedimentos de CAS entre 2009 e 2014 registrados no banco de dados de garantia de qualidade alemão [16]. Quase 64% dos procedimentos foram realizados em pacientes assintomáticos. Acidente vascular cerebral ou morte periprocedural foi registrado em 1,7% de pacientes assintomáticos e 3,7% de pacientes sintomáticos. O uso de sistemas de proteção contra embolia foi associado a uma redução significativa na morte e acidente vascular cerebral.
A correlação entre o resultado pós-operatório em CAS e o intervalo de tempo entre o início dos sintomas neurológicos e a cirurgia foi estudada em 4.717 procedimentos eletivos do banco de dados de garantia de qualidade alemão [17]. O estudo demonstrou que CAS precoce dentro dos primeiros 7 dias após o evento neurológico foi associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral/morte pós-intervenção.