Gestão perioperatória - Dolicoarteriopatia – Torção severa com estreitamento luminal tipo I/III da artéria carótida interna direita

Reparo cirúrgico na obstrução da artéria carótida visa prevenir acidentes vasculares cerebrais e reduzir a taxa de incapacidade e mortalidade relacionada.

A intervenção é indicada em kinking com estreitamento luminal da artéria carótida interna (ACI) nestas condições:

• sintomas neurológicos (AIT, amaurose fugaz, hemiparesia, acidente vascular cerebral)
• estenose de kinking bilateral de alto grau com estenose >70%, mesmo sem sintomas neurológicos
• Pseudo-oclusão devido a kinking

Tipos de kinking da ACI com estreitamento luminal de acordo com Weibel e Field*.

*Weibel J, Fields WS (1965)  Tortuosity, coiling, and kinking of the internal carotid artery.Neurology15, I 7±18, II 462±468.

Exemplo de vídeo

Não requerem cirurgia:

• kinking unilateral assintomático com estenose de grau médio
• Coiling sem estenose como variante anatômica

Histórico médico

• Fatores de risco vascular: Tabagismo, hipertensão arterial, distúrbios do metabolismo lipídico, diabetes

Exame neurológico clínico

• > 90% de todas as estenoses e oclusões dos vasos supra-aórticos (ACI, artéria vertebral, etc.) permanecem clinicamente assintomáticas e são descobertas como achados incidentais em exames de triagem ou imagem pré-operatória
• Os sintomas de uma lesão nos vasos que suprem o cérebro dependem do vaso afetado, do curso ao longo do tempo e da colateralização predominante (ex.: via círculo de Willis)
• Sintomas típicos de uma lesão na artéria carótida (artéria carótida interna) incluem:

         ◊ hemi-sintomas motores ou sensoriais (ex.: "hemiplegia/hemiparesia")

         ◊ Amaurose fugaz (cegueira unilateral temporária: artéria oftálmica)

         ◊ disfunção cortical (fala, percepção visuoespacial)

         ◊ restrições homônimas bilaterais do campo visual geralmente não são sintomas característicos de estenose da artéria carótida interna

• Importante: A ausculta da artéria carótida não é adequada para detectar estenoses.

Exame cardiológico

• 30% dos pacientes apresentam DAC que requer tratamento

Ultrassonografia duplex codificada por cores

A ultrassonografia dos vasos extracranianos que suprem o cérebro deve sempre examinar todos os vasos no plano transverso e longitudinal:

• Artéria carótida comum de proximalmente até a bifurcação carotídea
• Bifurcação carotídea com artéria carótida interna dorsolateral
• Artéria carótida externa
• Artéria vertebral nos segmentos V1 a V3
• Artérias subclávia e axilar

Busca por placas hemodinamicamente significativas e sua descrição morfológica (escaneamento B):

• Hiperecogênica versus hipoecogênica
• Homogênea versus inhomogênea
• Delimitada suavemente versus configuração irregular

Parâmetros de placa com prognóstico desfavorável:

• Estrutura interna da placa hipoecogênica
• placa longa >1 cm
• Diâmetro da placa >4 mm
• Pulsação longitudinal da placa distal

De acordo com o acordo internacional, as estenoses devem ser quantificadas de acordo com os critérios NASCET.

Angiorressonância magnética com contraste ou alternativamente uma angiotomografia computadorizada

• Validação dos achados ou para planejamento de tratamento
• Avaliação dos vasos intracranianos e possível dano parenquimatoso (infartos cerebrais prévios)

Angiografia por subtração digital (ASD) das artérias que suprem o cérebro 

• apenas se o diagnóstico definitivo não for possível com as modalidades não invasivas e resultarem consequências terapêuticas
• Exemplo: torção com estreitamento luminal não visível em RM ou TC

TC ou RM do cérebro

• em pacientes sintomáticos, imagem parenquimatosa antes da revascularização planejada
• em pacientes assintomáticos, tal imagem pode fornecer informações adicionais valiosas, ex.: evidência de infarto cerebral clinicamente silencioso

Radiografia de tórax

Química clínica

• Hemácias
• Eletrólitos
• Coagulação
• Função renal
• Função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

Em todos os pacientes com estenose carotídea aterosclerótica, procure por quaisquer sequelas secundárias de arteriosclerose (doença arterial coronariana [DAC], doença arterial oclusiva periférica [DAOP])!

• Marque o lado afetado
• Jejum de 2–6 horas, dependendo do protocolo clínico.
• Continue os inibidores de agregação plaquetária; em DAPT decida cada caso de acordo com o perfil de risco cardíaco do paciente

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave; transfusões de sangue; transmissão de hepatite/HIV de unidades de sangue alogênico.
• Alergia/incompatibilidade
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Lesão na pele, vasos, nervos, por ex. devido ao posicionamento.
• Queloides

Riscos cirúrgicos específicos

• Problemas de circulação cerebral/acidente vascular cerebral
• Distúrbios circulatórios dos olhos, incluindo cegueira
• Lesão nos nervos cervicais: Rouquidão; perda de voz; problemas de deglutição e respiração; paralisia facial; fraqueza no ombro
• Sangramento secundário, compressão traqueal relacionada a hematoma, descompressão cirúrgica emergente
• Lesão no glomus carótico: Arritmias, pressão arterial flutuante
• Complicações cardiopulmonares: Infarto do miocárdio, pneumonia, embolia pulmonar
• Síndrome de hiperperfusão: Convulsões; déficits neurológicos; dores de cabeça do tipo enxaqueca; edema cerebral e sangramento
• Aneurisma de sutura -> reoperação
• Angiografia intraoperatória: Lesão renal aguda induzida por contraste

Riscos específicos em cirurgia sob anestesia regional (bloqueio do plexo cervical)

• Síndrome de Horner (pálpebra caída)
• Sensação de calor no rosto, rouquidão, problemas respiratórios
• Anestesia concomitante de estruturas adjacentes: Plexo braquial, medula espinhal cervical

• Anestesia geral
• Anestesia regional ( plexo cervical ) & anestesia por infiltração em pacientes cooperativos; não em lesões carotídeas extremamente altas

Posição supina com o tronco ligeiramente elevado ou posição de cadeira de praia; cabeça apoiada em um suporte de cabeça em ferradura ou em um anel de silicone, rotacionada para o lado contralateral e ligeiramente hiperextendida. Braço do lado afetado recolhido, do lado contralateral abduzido, se necessário.

O cirurgião fica no lado afetado, de frente para o assistente, e a enfermeira instrumentadora ao lado do assistente, em direção aos pés do paciente.

Além dos instrumentos usuais de cirurgia vascular:

• Tubos de shunt de diferentes diâmetros
• Retratores especiais (ex.: Martin Retractor)
• Retratores
• Grampos vasculares especiais (ex.: grampos bulldog Gregory-Soft Atrauma)
• Se necessário, equipamento para neuromonitoramento intraoperatório

Analgesia pós-operatória

Siga estes links para Prospect (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes sobre o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Gerenciamento pós-operatório:

• Monitoramento na IMCU por 24 horas
• Monitoramento do local cirúrgico: Circunferência do pescoço, área da ferida e drenos
• Monitoramento cardiovascular
• Painéis laboratoriais
• Remova o dreno Redon no dia pós-operatório 1 se <50 ml de secreção; remova sem vácuo para evitar lesão no nervo vago
• ASA 100 mg uma vez ao dia

Profilaxia de trombose venosa profunda:

• Geralmente heparina de baixo peso molecular s.c. perioperatoriamente uma vez ao dia    

Ambulação

• Mobilização regular a partir do dia pós-op. 1 possível

Fisioterapia

• Geralmente não requerida

Dieta

• Beber 6 horas e uma pequena refeição 8 horas após a cirurgia

Movimentos intestinais:

• Geralmente não requerido

 Incapacidade para o trabalho

• 2–4 semanas