Não é possível estabelecer um limite superior de idade dada a estrutura etária da população com aumento da expectativa de vida, embora se saiba que a mortalidade e os riscos de complicações aumentam com a idade (14). Portanto, a idade biológica dos pacientes afetados deve desempenhar um papel decisivo.

As operações em crianças e adolescentes menores de 18 anos são indicadas apenas em casos excepcionais (autoresponsabilidade, puberdade concluída, recomendação de especialista). A colaboração intensiva entre um cirurgião bariátrico e um pediatra especializado no tratamento da obesidade, bem como psicoterapeutas ou psiquiatras de crianças e adolescentes, é extremamente importante nesses casos (Diretriz Obesidade em Pediatria 2004; 22).

1. Antecolic-antegastric: tecnicamente a mais simples, a distância mais longa é favorecida
2. Retrocolic-retrogastric: tecnicamente complicada, distância mais curta
3. Retrocolic-antegastric: tecnicamente mais difícil que a 1ª sem ganho significativo em "distância"

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Clínica de Cirurgia de Obesidade e Cirurgia Metabólica

A posição do trocar da câmera está no abdômen superior esquerdo para todos os procedimentos gástricos. A distância até o xifoide deve ser de pelo menos 15 cm, mas não mais que 20 cm.

O umbigo não fornece orientação confiável na obesidade, pois pode ser deslocado muito caudalmente, especialmente em homens. A criação do capnoperitônio aumenta ainda mais a distância entre o xifoide e o umbigo. O capnoperitônio é predominantemente criado no mesmo local no abdômen superior esquerdo.

Dica: Devido à falta de orientação pelo umbigo em pacientes masculinos, os trocateres são frequentemente colocados muito longe da região hiatal. Para resolver esse problema, trocateres adicionais no epigástrio são recomendados.

Para paredes abdominais extremamente espessas (tipo ginecoide de distribuição de gordura), as seguintes técnicas estão disponíveis:

• Punção de duplo clique com a agulha de Veress (extra-longa)
• Uso de trocateres de rosca sob visão da câmera
• Uso de trocateres visuais sob visão da câmera

Preferimos o método de duplo clique para procedimentos primários e não encontramos complicações levando à conversão ou término da operação em mais de 4000 procedimentos primários. Para procedimentos secundários (após cirurgias abdominais superiores anteriores, peritonite passada ou hepatomegalia extrema diagnosticada pré-operatoriamente), a laparoscopia aberta (técnica de Hasson) é realizada infraumbilicalmente.

A inspeção da cavidade abdominal deve sempre estar no início de toda operação laparoscópica.

Um exemplo de erro é um tumor ovariano não detectado.

Dica: Uma inspeção de 360 graus da cavidade abdominal pode excluir adesões graves no abdômen e reduzir o risco de um tumor ovariano não detectado.

Ao inspecionar e verificar a acessibilidade do loop oral (posteriormente alimentar), o erro de realizar uma ressecção gástrica em um intestino delgado completamente aderido pode ser prevenido, e alternativamente, uma gastrectomia em manga em uma cavidade abdominal "congelada" pode ser escolhida.

A colocação dos trocateres adicionais é feita passo a passo. Após o trocar óptico, um trocar de 10 mm para o retrator hepático é colocado abaixo da margem costal direita. Isso é então fixado com um braço de suporte. O retrator também é usado para elevar o omento maior. Subsequentemente, um trocar de 13 mm é colocado abaixo da margem costal esquerda na parede abdominal lateral. Os dois trocateres de trabalho epigástricos (13 mm) são introduzidos para fornecer um ângulo de trabalho ótimo para manipulação na área hiatal.

Dica: A distância entre os trocateres de trabalho deve ser o mais ampla possível para evitar interferência.

• Grande omento

A transecção da parte livre do grande omento é recomendada na orientação de alça antecólica e em um omento muito gorduroso para aliviar a tensão da anastomose.

Erro: Distúrbios circulatórios com necrose omental

Prevenção: Transecção sagital do omento considerando o suprimento sanguíneo

Solução: Ressecção do omento em caso de distúrbios circulatórios (raro: 1 em >1000).

• Billroth-II

A execução de um bypass gástrico de anastomose única na forma Billroth-II é uma indicação excepcional devido ao potencial refluxo biliar.

• Reforço com anel

O reforço com anel da bolsa gástrica para prevenir a dilatação do membro alimentar é uma opção que está sendo cada vez mais adotada para procedimentos de redo.

Erro: Estenose devido ao anel

Prevenção: Calibração com sonda, circunferência 6,5 cm

Solução: Ressecção em caso de bolsa superdimensionada e na presença de um segmento de intestino delgado do membro alimentar.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Clínica de Cirurgia da Obesidade e Cirurgia Metabólica

Primeiro, a apresentação do ângulo de His deve ser realizada. As herniações do fundo gástrico em uma hérnia hiatal são sempre reposicionadas para evitar deixar uma bolsa gástrica muito grande. O pilar esquerdo do diafragma é geralmente exposto e incisado.

Dica: Ao expor consistentemente a junção gastroesofágica à esquerda (lado do baço), o risco de deixar uma grande hérnia hiatal com porções gástricas no mediastino com uma bolsa grande pode ser evitado.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Clínica de Cirurgia de Obesidade e Cirurgia Metabólica

O tórax (peito) consiste nos elementos ósseos esterno (esterno), costae (costelas) e a coluna torácica. O esterno pode ser dividido em seus três componentes: manubrium, corpo e processo xifoide. Tipicamente, os humanos têm 12 pares de costelas, que são ulteriormente distinguidas em costelas verdadeiras (costelas 1 – 7 com respectiva fixação ao esterno) e costelas falsas (costelas 8 -12 sem conexão direta ao esterno. As últimas costelas estão conectadas ao arco costal cartilaginoso (arcus costalis, costelas 8 – 10) ou são livres na parede abdominal (costelas flutuantes, costelas 11 e 12).

Cada costela tem uma parte óssea e uma cartilaginosa. Dorsalmente, ela está conectada de forma articular à coluna com sua cabeça da costela (caput costae) e um tubérculo da costela (tuberculum costae) projetando-se do corpo da costela (corpus costae) (articulação costovertebral). Entre a cabeça e o corpo está o colo da costela (collum costae). A respectiva articulação esternocostal forma a conexão articular ventral com o esterno.

O tórax como um todo tem uma abertura superior e uma inferior:

A abertura torácica superior é formada pelo 1º corpo vertebral torácico, as 1ª costelas direita e esquerda e o manúbrio do esterno. Ela inclui, além da traqueia e esôfago que passam, o ápice dos pulmões e ocasionalmente seções caudais da glândula tireoide. Ela é atravessada por grandes vasos sanguíneos (artéria carótida comum, tronco braquiocefálico, artérias e veias torácicas internas, artéria subclávia, veias braquiocefálicas), o ducto torácico, vasos linfáticos broncomediastinais e, finalmente, o nervo vago, nervos frênicos e partes do tronco simpático.

A abertura torácica inferior é formada pela 12ª vértebra torácica, costelas 10 – 12, o arco costal e o processo xifoide. O diafragma forma um fechamento plano e abobadado da abertura com passagens para os grandes vasos e nervos, bem como para o esôfago.

Autor:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Faculdade de Saúde (Departamento de Medicina Humana)

Instituto de Anatomia e Morfologia Clínica/Diretor

Universidade de Witten/Herdecke

O reto em suas partes superiores tem uma estrutura de parede típica consistindo de mucosa (epitélio colunar simples com lâmina própria e muscularis mucosae fina, bem como criptas apenas, folículos linfáticos), submucosa, muscularis e serosa/adventícia. O peritônio cobre cerca de metade do lado ventral do reto superior como serosa, apenas ¼ lateralmente no reto, e o lado dorsal está livre de peritônio. Isso cria uma bolsa profunda na frente do reto (bolsa retouterina ou retovesical = espaço de Douglas) como o ponto mais profundo da cavidade abdominal.

Suas seções distais mostram uma transição característica da mucosa para a pele da superfície corporal externa: No pecten analis linear, o epitélio interno da mucosa muda para um epitélio escamoso estratificado, a mucosa apresenta as colunas anais mencionadas e o corpus cavernosum, e glândulas (glândulas anais) são encontradas nos recessos entre as colunas. Mais distalmente no nível do músculo esfíncter anal interno, há a zona de transição de aparência clara (zona transitionalis ani), que mais distalmente transita para a zona de pele fortemente pigmentada com epitélio escamoso estratificado queratinizado. Aqui, além de pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas também são encontradas.

Autor:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Faculdade de Saúde (Departamento de Medicina Humana)

Instituto de Anatomia e Morfologia Clínica/Diretor do Instituto

Universidade de Witten/Herdecke

As comorbidades são cruciais na seleção de pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m² para indicação. Apenas estudos baseados em evidências foram incluídos na lista a seguir. As condições comórbidas de acordo com os critérios do NIH incluem apneia do sono e outros distúrbios ventilatórios (10,18), diabetes mellitus tipo II (26, 30, 31, 34, 36,44), cardiomiopatia relacionada à obesidade e hipertensão (4, 9, 15, 35, 40, 44), hiperlipidemia (29), pseudotumor cerebri (28,43), danos ortopédicos nos joelhos (18), problemas na coluna vertebral (33), incontinência de esforço (7, 18), síndrome dos ovários policísticos (45), infertilidade (17, 27, 50), e outros efeitos menos conhecidos em outras doenças, como asma, fibromialgia e síndrome do túnel do carpo, cujos efeitos são documentados pela cirurgia bariátrica. Está cientificamente comprovado que a redução maciça de peso leva à prevenção, melhoria relativa ou até remissão de doenças somáticas associadas à obesidade (13, 25, 38).

O efeito metabólico do procedimento de bypass na doença diabetes mellitus vai muito além da mera perda de peso e não é alcançado por nenhuma outra medida terapêutica (24, 36). Uma possível doença de refluxo presente na obesidade é tratada de forma altamente eficaz pelo procedimento de bypass gástrico (18, 39). Estudos sobre a comorbidade psicológica de pessoas com obesidade grau III (21,46) indicam uma prevalência significativamente maior de distúrbios psicológicos em comparação com indivíduos de peso normal, especialmente em mulheres, com distúrbios afetivos, distúrbios de ansiedade, distúrbios alimentares e distúrbios de personalidade sendo proeminentes (21, 38).

A grande maioria dos estudos mostra uma melhoria significativa, particularmente em distúrbios de ansiedade e distúrbios depressivos. No pós-operatório, geralmente há uma diminuição nos distúrbios alimentares (comportamentais) (binge eating) e atitudes problemáticas em relação à comida, peso e forma corporal (44). Parâmetros psicológicos ou psicossociais, como autoestima, relacionamentos interpessoais, parceria, sexualidade, licença médica e empregabilidade, geralmente experimentam uma melhoria significativa no pós-operatório (44).

O comprimento da alça alimentar deve ser de 120 a 150 cm para um IMC de 40-50 kg/m2.

Para um IMC > 50, um bypass de alça longa com comprimento de alça de 200 cm pode ser considerado.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Clínica de Cirurgia de Obesidade e Cirurgia Metabólica

Prezado Paciente,

Seu índice de massa corporal está acima de 35 kg/m² de acordo com o método de cálculo que você conhece. A obesidade mórbida reduz significativamente a expectativa de vida média e pode levar a doenças secundárias, como diabetes, pressão alta, apneia do sono, cálculos biliares, doenças cardíacas, danos musculares e articulares, e problemas psicossociais.

O tratamento básico, que consiste em uma dieta específica e possivelmente medidas psicológicas de apoio, não foi bem-sucedido para você. Os critérios médicos para o tratamento cirúrgico estão atendidos.

Na consulta médica, fui informado pessoalmente em detalhes sobre a cirurgia de bypass gástrico e seu procedimento cirúrgico.

A operação é realizada sob anestesia. O anestesista fornecerá informações sobre isso.

A operação envolve a divisão de partes do estômago e a exclusão de partes do intestino delgado (veja a ilustração).

Em geral, é um procedimento importante com muitas complicações potenciais, mesmo que a abordagem seja apenas minimamente invasiva (laparoscopia).

O risco de mortalidade de acordo com uma meta-análise internacional de Buchwald (2004) é de 0,5%. Portanto, é maior do que com o banding gástrico, que é de 0,1%.

Especificamente para a cirurgia de bypass gástrico, deve-se notar que durante a operação, lesões no estômago, esôfago e outros órgãos (baço, ...) podem ocorrer. Se o baço for lesionado, o órgão também pode precisar ser removido, o que pode resultar posteriormente em suscetibilidade a infecções. Uma mudança no procedimento (de cirurgia laparoscópica para cirurgia aberta) é possível se complicações surgirem ou se continuar a operação videoendoscópica representar um risco muito alto. O cirurgião decide se uma incisão abdominal deve ser feita.

Cirurgias anteriores na área abdominal aumentam o risco cirúrgico e o nível de dificuldade. Especialmente cirurgias anteriores no abdômen superior esquerdo (estômago, hérnia diafragmática, ...) complicam o procedimento.

Existem diferentes formas de bypass gástrico para redução de peso. Muitas vezes, só pode ser decidido durante a operação qual forma será escolhida ultimately. O loop para o estômago pode ser guiado acima ou abaixo do cólon. Isso depende do comprimento e da mobilidade do intestino delgado. Isso não pode ser determinado antes da operação, então o cirurgião deve fazer a escolha da melhor forma possível. Em pacientes de alto risco, acúmulo extremo de gordura e cirurgias anteriores, o mini-bypass com apenas uma anastomose pode ser escolhido, onde apenas uma nova conexão entre o estômago e o intestino é formada. A segunda anastomose entre intestino e intestino é omitida. Assim, o loop digestivo é mais longo. Esses sucos digestivos então correm sobre a conexão estômago-intestino.

Fui informado sobre a necessidade do procedimento, seus riscos, possíveis complicações precoces e tardias. Em particular, fui informado sobre os seguintes riscos e complicações potenciais:

Complicações gerais: Infecção (incluindo hepatite), trombose e embolia, necessidade de transfusões de sangue, distúrbios de cicatrização de feridas. Transfusões de sangue e transfusões de componentes sanguíneos têm seu próprio risco de infecção.

Complicações durante o procedimento, como lesões em órgãos, sangramento, lesões nervosas.

Operações no intestino inherentemente carregam o risco de insuficiência de sutura. Lesões na garganta e no esôfago também podem ocorrer ao inserir o tubo gástrico.

Se um cateter urinário for colocado, lesões na uretra e na bexiga também são possíveis. Devido ao posicionamento cirúrgico, danos por pressão em nervos ou tecidos moles com distúrbios sensoriais e, muito raramente, paralisia dos braços e pernas podem ocorrer. No entanto, o risco é significativamente maior em obesidade extrema do que em indivíduos de peso normal. Danos na pele e nos tecidos por corrente elétrica, calor e/ou desinfetantes também são raros. Esses danos geralmente se resolvem sozinhos.

Durante a cirurgia laparoscópica, a insuflação de gás pode levar a uma sensação de pressão e dor no ombro. Esses sintomas diminuem rapidamente, assim como um crepitar da pele. Se o gás entrar no espaço pleural (pneumotórax), pode ser necessário inserir uma drenagem na cavidade torácica.

Após a operação, incarceramentos de hérnia interna, aderências, obstruções intestinais, abscessos (coleções de pus), estreitamento da conexão estômago-intestino e úlceras podem ocorrer na fase pós-operatória imediata, bem como mais tarde, após meses e anos.

Às vezes, após uma operação com incisão abdominal, ocorre uma hérnia incisional, que geralmente precisa ser fechada cirurgicamente. Isso também pode ocorrer na área de um trocar em operações laparoscópicas. Se a sutura abdominal se romper ao longo de todo o seu comprimento após uma operação aberta (abdômen explosivo), uma reoperação é inevitável. Uma dormência da pele na área das cicatrizes cirúrgicas pode permanecer. Em alguns pacientes, a pele reage com formação excessiva de cicatrizes (quelóide) devido a distúrbios de cicatrização de feridas ou predisposição correspondente, tais cicatrizes podem ser dolorosas e esteticamente perturbadoras.

Como em qualquer procedimento cirúrgico, coágulos sanguíneos podem se formar nas grandes veias (trombose), que podem se soltar e bloquear um vaso sanguíneo (embolia). Como medida preventiva, a administração de anticoagulantes (por exemplo, a injeção de heparina) é considerada, o que, no entanto, pode levar a uma tendência a sangramento e, muito raramente, a um distúrbio grave da coagulação sanguínea.

No caso de alergias e hipersensibilidades (por exemplo, a medicamentos, desinfetantes, látex), reações podem ocorrer que também podem prejudicar as funções orgânicas.

Complicações após o procedimento, como distúrbios de cicatrização de feridas, hérnias incisionais e sequelas funcionais também são possíveis. Se houver vazamentos (vazamentos) na nova conexão entre o remanescente do estômago e o intestino delgado, pode ocorrer peritonite, necessitando de uma reoperação. Uma reversão posterior da operação (reconexão do estômago) praticamente não é mais possível ou apenas com alto risco cirúrgico.

O estômago remanescente não pode mais ser examinado endoscopicamente (endoscopia) e um tratamento endoscópico de cálculos biliares (CPRE) não é mais possível da forma convencional.

Fui minuciosamente informado sobre isso.

Consequências a longo prazo podem incluir deficiências de vitaminas e ferro, síndrome do intestino curto e um distúrbio no metabolismo do cálcio com as consequências de osteoporose.

Em gravidez planejada, é necessária uma suplementação vitamínica aumentada, caso contrário, malformações podem ocorrer. A contracepção não é mais garantida com procedimentos malabsortivos. Gastroscopias preventivas não podem mais ser realizadas dessa forma.

Um exame retrógrado endoscópico do ducto pancreático (CPRE) não é mais viável.

O sucesso do tratamento e a prevenção de complicações dependem da cooperação do paciente. Fui suficientemente informado sobre a necessidade de aderir aos hábitos alimentares e exames de acompanhamento. Se as regras prescritas (3 refeições, porções pequenas, seleção de alimentos) não forem seguidas, problemas podem surgir e a perda de peso pode ser menor. O álcool deve ser estritamente evitado, pois é absorvido rapidamente. A efetividade de medicamentos, bem como da "pílula" para contracepção, pode ser limitada.

A cooperação do paciente é crucial para o sucesso do tratamento e a prevenção de efeitos colaterais.

Se problemas surgirem, contate imediatamente a clínica de tratamento.

Declaro aqui meu consentimento para este procedimento. Não tenho mais perguntas.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Clínica de Cirurgia de Obesidade e Cirurgia Metabólica

O estômago tem a tarefa de armazenar alimentos ingeridos, misturá-los e passá-los oportunamente para as seções subsequentes do trato digestivo. O controle motor da peristalse pendular e de propulsão é gerenciado pela inervação simpática e parassimpática. A regulação do transporte e a prevenção do refluxo são alcançadas pelo esfíncter esofágico inferior e, aboralmente, pelo piloro. O estômago secreta aproximadamente 1500-3000 ml de secreção por dia, com 70-80% produzida pela mucosa do fundo e do corpo. Além do componente maior, o ácido gástrico, mucoproteínas e proteases também são secretadas. O mais significativo em termos de cirurgia de bypass gástrico é o fator intrínseco mucoproteico, que é produzido no fundo e é essencial para a absorção da vitamina B12.

Além disso, uma variedade de fatores hormonais são produzidos no estômago, que ainda não foram totalmente pesquisados. De particular importância são os hormônios grelina e gastrina, ambos os quais desempenham um papel significativo na regulação da saciedade e são produzidos no fundo. A regulação da fome e da saciedade é ainda desencadeada por receptores de estiramento e pela ativação de fibras simpáticas.

1. Estrutura das Camadas

A grande área que cobre a parede abdominal anterior do processo xifoide ou dos arcos costais até os ossos pélvicos tem uma estrutura de camadas típica: Abaixo da pele e do tecido adiposo subcutâneo estão as fáscias superficiais, músculos e suas fáscias, depois uma fáscia extraperitoneal e o peritônio parietal.

Especialmente na parede anterior abaixo do umbigo, a fáscia superficial tipicamente de camada única transita para uma estrutura de duas camadas (Panniculus adiposus abdominis) consistindo de uma camada superficial rica em gordura (fáscia de Camper) e uma camada membranosa mais profunda (fáscia de Scarpa). Os 5 músculos abdominais consistem em:

• 3 músculos oblíquos (1. Músculo oblíquo externo, 2. Músculo oblíquo interno e 3. Músculo transverso abdominal)
• 2 músculos retos (4. Músculo reto abdominal e o inconstante 5. Músculo piramidal).

a) Músculo Externo

Localizado imediatamente abaixo da fáscia superficial, ele se estende caudomedialmente até a grande aponeurose, ambos os lados se fundindo centralmente à linha alba. Sua borda inferior forma o ligamento inguinal da espinha ilíaca anterior superior até o tubérculo púbico, que por sua vez medialmente emite o ligamento lacunar e o ligamento pectíneo (ligamento de Cooper).

b) Músculo Médio

As fibras se estendem craniomedialmente, fundindo-se com as fibras de 1. à linha alba.

c) Músculo Mais Interno

Fibras que se estendem transversalmente, também irradiando para a linha alba.

• Cada um dos três músculos oblíquos abdominais tem uma fáscia fina própria em sua superfície anterior e posterior, 3. em seu lado interno a forte fáscia transversal. Esta reveste a cavidade abdominal e transita cranialmente para a fáscia diafragmática e dorsalmente para a fáscia toracolombar. Caudalmente, ela se fixa à crista ilíaca e transita para a fáscia endopélvica.
• Músculo abdominal reto pareado longo, interrompido por 3 – 4 interseções tendinosas transversas ("Sixpack").
• Músculo rudimentar triangular caudal e ventral a 4. entre o osso púbico e a linha alba.

2. Fáscias e Peritônio

Os músculos 4. e 5. são envoltos pela bainha do reto, que é formada pelos 3 músculos oblíquos abdominais 1. – 3. 4. é completamente envolto por ela em seus ¾ superiores, no ¼ inferior abaixo da linha arqueada apenas coberto na frente, enquanto aqui a superfície posterior de 4. mostra apenas a fáscia transversal e o peritônio. Nos ¾ superiores, a camada anterior da bainha do reto é formada por 1. e metade por 2., a camada posterior metade por 2. e 3.

Entre a fáscia transversal e o peritônio fica o espaço extraperitoneal, que pode variar em espessura dependendo da localização. No retroperitônio, os órgãos abdominais retroperitoneais estão localizados aqui. Na parede abdominal anterior, ele é repetidamente referido como espaço pré-peritoneal (por exemplo, no anel inguinal interno).

O peritônio (serosa parietal) forma a cavidade peritoneal completamente fechada (exceção: abertura da trompa em mulheres) e transita como peritônio visceral para os órgãos intraperitoneais. Abaixo do umbigo, ele forma três pregas:

• a prega umbilical mediana não pareada (uraco obliterado/ducto urinário)
• a prega umbilical medial pareada (artéria umbilical anterior)
• a prega umbilical lateral pareada (vasos epigástricos inferiores)

3. Inervação e Suprimento Sanguíneo

A parede abdominal anterior é inervada pelos ramos anteriores dos nervos espinhais Th7 a Th11, Th12 (nervo subcostal) e L1 (nervo ilio-hipogástrico e nervo ilioinguinal).

Seu suprimento sanguíneo superficial é cranialmente da artéria torácica interna (→ artéria musculofrênica), na parte inferior da artéria epigástrica superficial ou da artéria circunflexa ilíaca superficial (ambas da artéria femoral). O suprimento sanguíneo profundo vem cranialmente da artéria epigástrica superior (artéria torácica interna), lateralmente de vasos intercostais e caudalmente da artéria epigástrica inferior ou da artéria circunflexa ilíaca profunda (ambas da artéria ilíaca externa). A drenagem venosa ocorre por veias de mesmo nome.

Autor:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Faculdade de Saúde (Departamento de Medicina Humana)

Instituto de Anatomia e Morfologia Clínica/Diretor do Instituto

Universidade de Witten/Herdecke