Endikasyon ve yöntem seçimi
Ototransplantasyonlu total paratiroidektomi (TPTX+AT) kronik böbrek yetmezliğinde tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidizmin (sHPT) cerrahi tedavisinde standart yöntemdir. Subtotal paratiroidektomi (SPTX) ve ototransplantasyonsuz TPTX eşdeğer alternatif yöntemler olarak kabul edilir. Yöntem seçimi klinik duruma ve cerrahın tercihine göre belirlenir. Böbrek nakli beklenen olgularda "nüks riski ile kalıcı hipoparatiroidizm" dengesi, "kalıcı diyaliz" durumundan sıklıkla farklı şekilde değerlendirilir.
Nüks sorunu açısından TPTX+AT, transplantata bağlı nüks durumunda yalnızca ön kol otogreftinin çıkarılması gerektiği ve tekrar boyun eksplorasyonuna gerek kalmadığı klinik avantajını sunar.
KDIGO 2017 yılında kronik böbrek hastalığı ve ilişkili mineral ve kemik bozukluğunun (CKD-MBD) tanısı, değerlendirilmesi, önlenmesi ve tedavisine yönelik bir kılavuz güncellemesinde, maksimal medikal tedaviye rağmen PTH değerleri normal üst sınırın 2–9 katı aralığında tutulamayan CKD (Chronic Kidney Disease) ≥ evre 3a hastalarında paratiroidektomi (PTX) önermektedir [7]. Bu kılavuz, sekonder hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisine yönelik endikasyon belirlemesinin temelini oluşturur.
Ailesel çoklu bez hastalığında, özellikle MEN1'de, TPTX+AT de yerleşik bir yöntemdir. Güncel MEN1 kılavuzları, tüm bezlerin tanımlandığı bilateral servikal eksplorasyon ve ya bir SPTX (≥3,5 bez) ya da bir TPTX+AT önermektedir [8,9]. Yöntem seçimi burada ayrıca artmış nüks riski ve eşlik eden bir timektomi gerekliliği tarafından da etkilenir (bkz. aşağısı).
Sekonder hiperparatiroidizmde TPTX+AT ile SPTX karşılaştırması
Meta-analizler, sHPT'de TPTX+AT ile subtotal paratiroidektominin (SPTX) benzer etkinlikte olduğunu göstermektedir [1-3].
Yuan ve ark., 3.656 hastayı içeren 18 çalışmalık bir meta-analizde her iki yöntemin (SPTX ile TPTX+AT) sHPT kontrolünde eşit derecede etkili olduğunu göstermiştir. Semptom düzelmesi, radyolojik değişiklikler veya nüks oranları açısından anlamlı bir fark bulunmamaktadır. TPTX+AT için ameliyat sürelerinin daha uzun olmasına karşın, 12 ay sonra D vitamini analogu ihtiyacı daha düşüktür [1].
Li ve ark., 1.108 hastayı içeren 11 çalışmayı analiz etmiş; burada ototransplantasyonsuz TPTX'te nüks riski, TPTX+AT ile karşılaştırıldığında azalmış, ancak hipoparatiroidizm riski artmıştır. Her iki yöntem de benzer cerrahi komplikasyon oranı ve mortalite ile güvenli görünmektedir [2].
Tersiyer hiperparatiroidizm için Albuck ve ark., 28 çalışmada (1.000 hasta) SPTX ve TPTX+AT'nin benzer etkinlik ve güvenliğini doğrulamıştır [3].
Tersiyer hiperparatiroidizm, kronik böbrek yetmezliğine bağlı önceden var olan mineral metabolizması bozuklukları olan hastalarda böbrek naklinden sonra iyi bilinen bir komplikasyondur. Paratiroidektomi, tersiyer hiperparatiroidizm için tek kesin küratif tedavi seçeneğini oluşturur. Paratiroidektominin optimal zamanlaması – nakil öncesi mi yoksa sonrası mı – literatürde tartışmalıdır. Karniadakis ve ark., meta-analizinde (223 hastayı içeren 3 çalışma) paratiroidektomi zamanlamasının, işlevsel böbrek nakli olan hastalarda tersiyer hiperparatiroidizmin başarılı remisyonunu etkileyip etkilemediğini incelemiştir. Nakil öncesi ve sonrası PTX arasında PTH ve kalsiyum düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır [33].
Rothmund ve ark. tarafından 40 hasta üzerinde yapılan randomize bir pilot çalışma, TPTX+AT sonrasında serum kalsiyumu ve alkalen fosfatazın SPTX sonrasına kıyasla daha sık normalleştiğini ve pruritus ile kas güçsüzlüğünde daha belirgin bir iyileşme olduğunu göstermiştir [9].
Yaşam kalitesi paratiroidektomiden sonra anlamlı şekilde iyileşir: Alves Filho ve ark., 9 çalışmalık bir meta-analizde global yaşam kalitesi için 1,05'lik bir etki büyüklüğü farkı (Hedges' g) belgelemiştir. Hem subtotal hem de total PTX benzer yararlar göstermiştir. [10].
MEN1 ile ilişkili pHPT'de paratiroidektomi
Primer hiperparatiroidizmin (pHPT) ailesel formları, dört (veya daha fazla) paratiroid bezinin tümünün etkilenebildiği bir çoklu bez hastalığı ile karakterizedir. En sık neden Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1'dir (MEN1). Genellikle tek bir adenomun bulunduğu sporadik pHPT'nin aksine, ailesel form daha radikal bir cerrahi yaklaşım gerektirir.
MEN1'de olguların %90'ından fazlasında çok bezli hastalık mevcuttur. Güncel kılavuzlar, eşlik eden timektomi ile birlikte SPTX veya TPTX+AT ile bilateral servikal eksplorasyonu önermektedir [18,19]. Manoharan ve ark. 89 MEN1 hastasından oluşan bir kohortta üç yöntemi karşılaştırmıştır: TPTX en düşük nüks oranını (%10,5) göstermiş, bunu SPTX (%39,1) ve tek bez eksizyonu (%67,9) izlemiştir. Buna karşılık kalıcı hipoparatiroidizm riski daha yüksektir: TPTX %32, SPTX %17, tek bez eksizyonu %0 [20]. Tonelli ve ark. TPTX + timektomi uygulanan 51 MEN1 hastasını bildirmiş ve hiçbir servikal nüks olgusuna rastlamamış, ancak 7±5 yıl sonra yaklaşık %10 oranında ön kol nüksü saptamıştır [21]. Landry ve ark. 206 MEN1 hastasını analiz etmiş ve ≥4 bezin rezeksiyonu ile ameliyat sonrası hemen ölçülen PTH değerinin <15 pg/mL olmasını ≥6 ay süren hipoparatiroidizm için risk faktörleri olarak belirlemiştir; bu olguların %30'unda paratiroid fonksiyonu kendiliğinden düzelmiştir [22].
Total paratiroidektomide rutin timektomiye ilişkin kanıt durumu
sHPT'de rutin timektominin rolü
ESES'in (European Society of Endocrine Surgeons) Avrupa konsensüsü, nüks riskini azaltmak amacıyla hem total hem de subtotal paratiroidektomide rutin servikal timektomiyi savunmaktadır. Bu, sHPT'nin cerrahi tedavisine ilişkin geçerli Avrupa kılavuzudur [14].
Lehte olan: Timusta ektopik ve fazla sayıda (supernümerer) paratiroid bezinin yüksek prevalansı. Schneider ve ark. 461 hastada yaptıkları bir çalışmada intratimik bezleri %44,5 oranında (ektopik %39,3, supernümerer %6,5) bulmuştur [11]. Pattou ve ark. renal HPT'li hastaların %30'unda supernümerer bezler tanımlamıştır. Bunlar persistan veya nüks eden hastalıkların %32'sinden sorumluydu [12]. Timus, %58 ile ektopik bezlerin en sık yerleşim yeridir [13]. 161 reoperasyonun analizi, servikal re-eksplorasyonların %28,4'ünde intratimik paratiroid bezi bulunduğunu, buna karşılık başlangıçta yalnızca %12,6'sına timektomi yapıldığını göstermiştir [16]. Timektomi yapılmamış olması, reoperasyon için bağımsız bir öngörü değişkeniydi [17].
Aleyhte olan: Done ve ark. büyük, çok merkezli bir veri tabanı çalışmasında timektomi oranının %25,5'ten (2005) %10,1'e (2023) düştüğünü, ancak nüks oranı üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığını göstermiştir [15]. Uygulama oranı pratikte belirgin şekilde azalmaktadır. TOPAR pilot çalışması (Schlosser 2016) timektomi/AT olmadan daha iyi sonuçlar bulmuştur [26].
Eğilim: Özetle, sHPT'de rutin timektomiye ilişkin kanıt durumu heterojendir. Güncel eğilim, intraoperatif bulgulara dayalı bireyselleştirilmiş bir karara doğrudur. İntraoperatif olarak 4'ten az bez tanımlandığında veya ektopik yerleşim şüphesi olduğunda timektomi hâlâ açıkça endikedir. Genel bir rutin girişim olarak ise giderek daha fazla sorgulanmaktadır.
| Yön | Değerlendirme |
|---|---|
| ESES kılavuzu (2015) | Timektomiyi standart olarak önerir |
| Güncel uygulama (2024) | Azalmakta: %25,5'ten %10,1'e |
| Nüks azalması | Kesin olarak kanıtlanmamış (Done 2024) |
| Timusta supernümerer paratiroid bezi | %6,5–18 (çalışmaya bağlı) |
| Timusta ektopik paratiroid bezi | %44,5'e kadar (Schneider 2011) |
| Timektominin morbiditesi | Anlamlı bir artış yok |
| Reoperasyonlardaki rolü | Re-operasyonda %28,4 intratimik paratiroid bezi |
MEN1'de timektomi
sHPT'nin aksine, MEN1'de timektomi için ikili bir endikasyon vardır: Birincisi ektopik ve supernümerer paratiroid bezlerinin çıkarılması, ikincisi ise nadir ancak potansiyel olarak ölümcül, MEN1 ilişkili bir neoplazi olan timik karsinoidlerin olası önlenmesi.
MEN1 için geçerli klinik kılavuz, dört bezin tümünün tanımlandığı bilateral servikal eksplorasyonu, subtotal PTX (≥3,5 bez) veya ototransplantasyon ile total PTX'i ve servikal timektomiyi önermektedir [8].
Nilubol ve ark. 60 MEN1 hastasında 24 yerleşimde 20 ektopik bez bulmuş, bunların %75'i [18,24] timusta yer almıştır. Ameliyat öncesi görüntüleme ektopik bezlerin yalnızca %38'ini tanımlamış ve supernümerer bezlerin hiçbirini saptayamamıştır [23]. D'Alessandro ve ark. MEN1 hastalarının %12,2'sinde supernümerer bez belgelemiş, bir hastada timektomisiz dört bezli PTX'ten 10 yıl sonra nüks gelişmiş ve sternotomi gerekmiştir [24]. Salmeron ve ark. uygulanan timektomiyi MEN1'de nükslere karşı anlamlı derecede koruyucu bir faktör olarak tanımlamıştır (p < 0,003) [25].
En güçlü güncel kanıtı, 6 karşılaştırmalı çalışma ve 306 hasta içeren, 2025'te yayımlanan Toraih ve ark. meta-analizi sağlamaktadır: Transservikal timektomi, persistan pHPT (RR 0,15; %3,1'e karşı %21,9) ve nüks eden pHPT (RR 0,34; %12,9'a karşı %43,8) oranlarını anlamlı şekilde azaltmıştır. Ayrıca kalıcı n. recurrens yaralanması oranı da daha düşüktü [5]. Bu veriler, MEN1 ilişkili pHPT'de rutin timektomiyi güçlü şekilde desteklemektedir.
Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN1)'de timik karsinoidlerin önlenmesine ilişkin kanıtlar o kadar net değildir [6]; eşlik eden görüntüleme takibi halen gereklidir.
Diğer ailesel sendromlarda PTX ve timektomi
| Sendrom | Gen | HPT prevalansı | Özellikler |
|---|---|---|---|
| MEN1 | MEN1 (Menin) | %90–95 | Çok bezli hastalık; timik karsinoidler |
| MEN2A | RET | %20–30 | Çoğunlukla hafif; selektif rezeksiyon mümkün |
| MEN4 | CDKN1B | Nadir | MEN1'e benzer; az veri |
| FIHP | MEN1/CDC73/CaSR | %100 | İzole ailesel form |
| HPT-JT | CDC73 (Parafibromin) | %80–95 | %20 paratiroid karsinom riski; çene tümörleri |
Diğer ailesel sendromlarda (MEN2A, FIHP, HPT-JT) yaklaşım, çok bezli hastalığın sendroma bağlı özelliğine göre belirlenir.
MEN2A'da (RET mutasyonu) HPT prevalansı %20–30'dur; hastalık genellikle hafif seyirlidir. Büyümüş bezlerin selektif rezeksiyonu tercih edilir; timektomi, medüller tiroid karsinomu nedeniyle eşlik eden tiroidektomi kapsamında zaten sıklıkla yapılır [28]. Ailesel izole hiperparatiroidizmde (FIHP), MEN1 yaklaşımına benzer şekilde eşlik eden timektomi ile birlikte SPTX veya TPTX+AT önerilir [28,29]. HPT-çene tümörü sendromu (HPT-JT, CDC73 mutasyonu) temelde farklıdır: Olguların %80'inde tek bez hastalığı mevcuttur ve %20 oranında paratiroid karsinomu riski vardır. Sıklıkla tek taraflı rezeksiyon yeterlidir [28]. MEN4 (CDKN1B mutasyonu) için nadir görülmesi nedeniyle MEN1'e benzer öneriler geçerlidir; timektomiye ilişkin spesifik veriler bulunmamaktadır.
Hungry-Bone sendromu
Hungry-Bone sendromu (HBS), paratiroidektomi sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve hastaların %34'üne kadarında ortaya çıkar. Tipik olarak ameliyattan sonraki yaklaşık dört gün içinde akut, şiddetli bir hipokalsemiye neden olur.
HBS, paratiroid hormonunun (PTH) ani düşüşü sonucu ortaya çıkar; bunun sonucunda kemik rezorpsiyonu durur ve kemikte kalsiyum ve fosfatın artan alımıyla birlikte hızlı bir mineralizasyon meydana gelir.
91 hastayı kapsayan güncel bir çalışmada, insidans sHPT'de (%72,2) tersiyer HPT'ye kıyasla belirgin şekilde daha yüksekti. Hungry-Bone sendromu (HBS), 31 hastada (%34,1) ortaya çıktı; bunların arasında ototransplantasyonlu total paratiroidektomi (TPTX + AT) uygulanan tüm hastalar yer alıyordu [30]. Yüksek riskli hastaların belirlenmesinde serum kalsiyumu, intakt PTH, fosfat ve alkalen fosfataz (ALP) belirleyicidir. Düşük preoperatif kalsiyum düzeyi ile yüksek ALP ve intakt PTH değerleri, HBS gelişimi için prediktiftir [30].
Kalsimimetikler (Sinakalset, Etelkalsetid)
Yaygın kullanımları sayesinde dünya genelinde paratiroidektomilerde bir azalma kaydedilmektedir. Sevva ve ark., kalsimimetik alan 52 diyaliz hastasında 5 yıllık (2018–2023) retrospektif bir çalışmada 5 yıl boyunca PTH'de %57'ye varan bir düşüş saptamışlardır. Hiçbiri PTX'e ihtiyaç duymamıştır [32].
Mogl ve ark., 196 ameliyat üzerinde, sinakalset ile ön tedavinin ne nüks oranını ne de komplikasyonları etkilediğini ve köprüleme (bridging) tedavisi olarak güvenle kullanılabileceğini göstermişlerdir [31].
Kriyoprezervasyon
HPT'nin tüm ailesel formlarında paratiroid dokusunun kriyoprezervasyonu önerilir [28]; kullanım oranı %10, gecikmiş otogreftlerin başarı oranı ise %50'dir [22].
Ablatif yöntemler
Sekonder hiperparatiroidizmde (sHPT) kullanılan termal ablasyon yöntemleri arasında en sık kullanılan iki yöntem olan mikrodalga ablasyonu (MWA) [38,39] ve radyofrekans ablasyonu (RFA) [40] ile daha az yaygın kullanılan lazer ablasyonu [41] ve yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) [42] yöntemleri yer alır. Bu yöntemler, daha az invaziv yaklaşımlar olarak, genel anestezi için yüksek riskli hastalar veya ameliyatı reddeden hastalar için bir seçenek oluşturur. Hızlı iyileşme sağlar, kolay uygulanabilir ve paratiroidektomiye (PTX) kıyasla göreceli bir güvenlik sunarlar. Belirtilen kaynaklar umut verici sonuçlar göstermektedir