1.1 Tiroid cerrahisi: Son 30 yılda cerrahi stratejide paradigma değişimi ve rezeksiyon yönteminde dönüşüm
Son 30 yılda tiroid cerrahisinde cerrahi strateji önemli ölçüde değişmiştir. Bunun nedeni, tiroidin çeşitli hastalık formlarına ilişkin yeni bir endokrin anlayış, morfolojik, fonksiyonel ve immünolojik tanıdaki ilerlemeler ve ayrıca girişime özgü komplikasyonların azalmasına yol açan cerrahi tekniğin geliştirilmesidir (28).
Benign guatrda uzun süre subtotal rezeksiyon standart girişim olarak kabul edilmiş olup, bu yöntemde "başparmak ucu büyüklüğünde" bir tiroid dokusu kalıntısı in situ bırakılıyordu. Ses teli sinirinin ve paratiroid bezlerinin ince diseksiyonu gerekli görünmüyordu, çünkü rezeksiyon hattı söz konusu yapılara güvenli bir mesafede bulunuyordu. Bu sayede rekürren paralizi ve postoperatif hipoparatiroidizm gibi komplikasyonların büyük ölçüde önlenebileceğine inanılıyordu.
Ancak subtotal rezeksiyonların %40'a varan yüksek nüks oranları vardır; bu nedenle daha radikal bir rezeksiyonun gerekliliği açık hale gelmiş ve bu durum, ciddi komplikasyonların yüksek oranını önlemek amacıyla ses teli siniri ve paratiroid bezlerinin ortaya konmasını içeren modern cerrahi tekniklerin geliştirilmesine kaçınılmaz olarak yol açmıştır (1, 3).
Sinir preparasyon tekniğinin mükemmelleştirilmesinin yanı sıra, tiroid hastalıklarının gelişmiş tanısı da, bir hastalığın kesin şifası için çoğu kez (neredeyse) total tiroid çıkarımının gerekli olduğunu göstermiştir. Nitekim multinodüler nodüler guatrda tiroid çoğu kez in toto nodüler olarak değişmiştir, öyle ki hiçbir sağlıklı doku in situ bırakılamaz. Basedow (Graves) guatrında da tüm tiroid dokusu artmış bir uyarıya maruz kaldığından, geride bırakılan doku çoğu kez yeni bir hiperfonksiyona yol açar.
Tiroid karsinomunda ise kısa süre içinde total çıkarım standart yöntem olarak kabul edilmiş ve bu nedenle per se ses teli siniri ile paratiroid bezlerinin ince preparasyonunu gerektirmiş olup, bu işlem çoğu kez mikrocerrahi teknikle gerçekleştirilir.
Daha radikal rezeksiyon biçimlerine yönelik eğilimi, Halle an der Saale Üniversite Kliniği'nden Dralle göstermektedir; onun kliniğinde 1990'ların ortasından itibaren 13 yıl içinde benign guatrda total lobektomi oranı %20'den %70'e yükselmiştir (20).
Giderek daha radikal hale gelen ilk girişimlerin doğrudan sonucu, nüks girişimlerinin sayısındaki azalma olmuştur; bu, paradigma değişiminin bir doğrulaması olarak görülebilir.
1.2 İntraoperatif Nöromonitörizasyon (IONM)
Tiroid cerrahisinde intraoperatif nöromonitörizasyon, NLR'nin (nervus laryngeus recurrens) bulunması için güvenilir bir araçtır. Doğru şekilde uygulandığında, sinirin intraoperatif fonksiyon testi, postoperatif laringoskopi ile kontrol edilen vokal kord fonksiyonu ile iyi bir uyum gösterir. Negatif prediktif değer (normal sinir stimülasyonu = rekürrens parezisi yok) %92 ile %100 arasında, pozitif prediktif değer (rekürrens parezisinin öngörülmesi) ise %35 ile %92 arasındadır. Nöromonitörizasyon, sinirin tanımlanma oranını ve korunmasını artırır ve böylece gereken radikaliteyi (subtotal yerine total rezeksiyon) mümkün kılar, zorlu durumlarda (karsinom, nüks) preparatif güvenliği iyileştirir ve kılavuzlara uygun ameliyat yapılmasına olanak tanır.
İntraoperatif nöromonitörizasyonun kullanılmaya başlanmasından bu yana, tiroid cerrahisinde rekürrens parezilerinin sıklığı azalmıştır. Ancak kanıta dayalı bir iyileşme yalnızca nüks ameliyatlarında saptanmıştır; burada kalıcı rekürrens parezisi oranı son 15 yılda %6,6'dan %2,2'ye gerilemiştir. İlk girişimlerde, rekürrens lezyonu açısından komplikasyon oranı, NLR'nin tutarlı bir şekilde ortaya konması sayesinde artık başlı başına çok düşüktür.
Kaynaklar: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Günübirlik Tiroid Cerrahisi
Postoperatif yatış sürelerinin kısaldığı bu çağda, tiroid cerrahisinde de girişimlerin günübirlik olarak yapılmasına yönelik yaklaşımlar mevcuttur. Girişime özgü "kanama" komplikasyonu göz önüne alındığında, veriler "one-day-surgery" (bir günlük cerrahi) aleyhinedir.
Kanamaların çoğu, girişimden sonraki ilk 6 saat içinde meydana gelir. Burkey (5), hastaların %19'unda kanamanın ilk belirtilerinin ancak 24 saat sonra ortaya çıktığını bildirmektedir; Sonner (44) prospektif bir çalışmasında, tiroid ve paratiroid cerrahisindeki tüm hastaların %54'ünün postoperatif 24 saatten fazla bir süre boyunca bulantı ve kusma ile yük altında olduğunu ve bu dönemde artmış bir kanama riskine maruz kaldığını açıklamaktadır. Marohn (39) ve McHenry (40) da 24 saatlik sınırın ötesinde kanama nedeniyle cerrahi revizyonlara olan ihtiyacı vurgulamaktadır. Clark (13), tiroidektomilerden sonra kanamaların yaklaşık %25'inin girişimden 24 saat sonrasına kadar ve daha geç ortaya çıkabileceğini belirtmektedir. Dralle'nin (22) verileri, kanamaların %20'sinin postoperatif 24 saatten daha geç meydana geldiğini göstermektedir.
Mevcut verilere göre, tiroid cerrahisinde "one-day-surgery" (günübirlik cerrahi) güvenli değildir ve önerilmez.