Tireoidectomia complementar com dissecção parcial de linfonodos centrais à esquerda

A operação demonstra uma cirurgia de complementação após uma hemitireoidectomia direita realizada anos atrás devido a carcinoma papilar da tireoide. Os achados atuais revelaram um bócio uninodular esquerdo com um nódulo de aproximadamente 7 mm localizado centralmente e aumento de linfonodos peritireoidianos à esquerda.

Excisição da cicatriz antiga de uma incisão em colar de Kocher anterior.

Mobilização de um retalho cutâneo-platisma cranialmente até a laringe e caudalmente até o jugulo, com cuidado para preservar as veias cervicais retas o máximo possível.

Fig. à direita (1) Músculo esternocleidomastóideo, (2) Músculo esternotireóideo, (3) Músculo esternohióideo

Como uma hemitireoidectomia direita já havia sido realizada, os músculos retos do pescoço não são divididos longitudinalmente na linha média como de costume, mas atipicamente, a entrada no leito tireoidiano é feita imediatamente na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo. Para melhor visualização do leito tireoidiano neste procedimento, o músculo omo-hióideo é seccionado. Durante o curso da preparação, o cirurgião muda de lado para a esquerda.

Identificação do nervo vago entre a veia jugular interna e a artéria carótida comum. A mobilização do nervo e o neuromonitoramento são realizados.

O nervo laríngeo recorrente é visualizado no lado dorsal do lobo tireoidiano esquerdo após dissecção cuidadosa, confirmada pelo uso de neuromonitoramento.

Nota: Se o nervo não puder ser visualizado, o uso de neuromonitoramento é altamente recomendado. Inicialmente, o nervo vago deve ser estimulado, confirmando a função de condução regular do loop nervoso (nervo vago via nervo laríngeo recorrente para o músculo vocal). Subsequentemente, palpação sistemática do espaço retrotiroide com a sonda de estimulação até que um sinal acústico correspondente seja audível e uma curva eletromiográfica típica seja visível no monitor.

Dicas para Exposição, Dissecção e Preservação do Nervo Laríngeo Recorrente

Dica 1: Exposição Atraumática do Nervo
No local suspeito, as fibras de tecido conjuntivo são cuidadosamente elevadas com pinças atraumáticas, e o nervo é exposto com uma pinça de dissecção delicada, como uma pinça Overholt fina, cujos ramos devem ser guiados paralelos a ele, com movimentos de expansão.

Dica 2: Lupas Cirúrgicas
O uso de lupas cirúrgicas é útil durante a dissecção. O nervo fino de aproximadamente 1 a 2 mm é reconhecível por sua estrutura esbranquiçada com marcações vasculares típicas.

Dica 3: Variabilidade do Curso do Nervo
Se o nervo não for encontrado em sua localização típica no ângulo esofagotraqueal, ele pode ser deslocado anteriormente de sua posição anatômica regular pela dislocação da tireoide, especialmente se passar por uma bifurcação vascular da artéria tireoidiana inferior. Cautela especial é aconselhada em casos de bócio recorrente, e o uso de neuromonitoramento é, portanto, altamente recomendado.

Dica 4: Variante Anatômica

Com uma frequência de aproximadamente 1%, um nervo laríngeo não recorrente é encontrado. Aqui também, o nervo não é encontrado em sua localização típica, mas corre horizontalmente, ou também ascendente ou descendente do nervo vago diretamente para a laringe.

Para uma melhor mobilização do lobo tireoidiano esquerdo, os músculos retos do pescoço são desinseridos da superfície anterior da tireoide e mantidos medialmente com um gancho pequeno.

Em seguida, a preparação é feita a partir da região caudolateral do lobo tireoidiano esquerdo em direção à medial, onde se encontra os linfonodos centrais descritos significativamente aumentados. Aqui, um conglomerado de linfonodos com tecido adiposo circundante é cuidadosamente dissecado após a identificação do nervo laríngeo recorrente localizado dorsalmente e enviado para exame de congelação.

Nota: Posteriormente, não há indicação de malignidade.