Gestão perioperatória - Tireoidectomia complementar com dissecção parcial de linfonodos centrais à esquerda

No caso descrito aqui, a cirurgia de complementação para tireoidectomia total foi realizada devido a um nódulo tireoidiano suspeito no lobo esquerdo, após o paciente ter se submetido a hemotireoidectomia do lado direito anos atrás para um carcinoma papilar de tireoide de 1 cm.

A cirurgia descrita aqui pode ser indicada para alterações tireoidianas benignas, suspeitas ou malignas:

• Nódulos com características ultrassonográficas de maior risco de malignidade (EU-TIRADS [Sistema Europeu de Relato e Dados de Imagem da Tireoide] categoria 4 - 5
  LINK TIRADS
   
• Em caso de resultado positivo ou suspeito de punção aspirativa por agulha fina com neoplasia folicular ou suspeita de malignidade na citologia (a partir do estágio Bethesda 3/4) 
  LINK Bethesda
   
• Nódulo indefinido após radiação da região do pescoço ou exposição à radiação
   
• Autonomia
   
• Carcinoma papilar e folicular de tireoide T1a a T4
  
  Nota 1
  
  O carcinoma folicular de tireoide (CFT) é uma malignidade tireoidiana originária de células foliculares que não apresentam os critérios nucleares característicos do carcinoma papilar de tireoide. Os tumores geralmente são encapsulados e, ao contrário dos adenomas, mostram crescimento invasivo na forma de rompimento capsular completo. Em um tumor minimamente invasivo sem ou com apenas leve evidência de angioinvasão e tamanho <4 cm, uma tireoidectomia total primária ou secundária não é necessária. 
  
  Nota 2
  
  Clinicamente, prognosticamente e terapeuticamente, tumores com biologia tumoral multifocal, agressiva ou metastática devem ser distinguidos de tumores de baixo risco. 
  Em carcinomas tireoidianos diferenciados, a tireoidectomia total primária ou secundária também é recomendada no caso de metástase distante, particularmente para possibilitar a terapia com radioiodo pós-operatória.
  
  No caso de um tumor T4a que excede a cápsula do órgão, uma ressecção cervicovisceral deve ser geralmente considerada.
  LINK TNM
   
• Carcinoma de tireoide pouco diferenciado (CTPD)
  
  foi definido pela primeira vez pela OMS em 2004 como uma entidade distinta, prognosticamente situada entre carcinomas diferenciados e indiferenciados. Mesmo no caso de metástase distante, a ressecção completa do tumor com tireoidectomia total e terapia com radioiodo pós-operatória deve ser realizada. No entanto, a captação de radioiodo é frequentemente limitada.
   
• Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • Se ressecável, tireoidectomia como ressecção radical do tumor em envolvimento bilateral mais terapia multimodal LINK TNM
     
• Carcinoma medular de tireoide (com ressecção do compartimento central em caso de níveis patológicos de calcitonina)
  
  O carcinoma medular de tireoide (CMT) representa cerca de 5% de todos os carcinomas de tireoide e é caracterizado por várias características específicas: Os carcinomas de tireoide diferenciados (CTD) muito mais comuns originam-se das próprias células produtoras de hormônio tireoidiano e, portanto, captam iodo. Em contraste, o CMT é derivado das células C produtoras de calcitonina. Estas estão localizadas entre as estruturas cavitárias do tecido tireoidiano e não captam iodo. Assim, a possibilidade de terapia clássica com radioiodo, que frequentemente permite a cura em células tireoidianas malignas mesmo em doença avançada, é eliminada.
  
  O CMT secreta calcitonina (Ctn) e antígeno carcinoembrionário (CEA). Ele só pode ser curado por cirurgia. Em cerca de 75% dos casos, ocorre esporadicamente e em cerca de 25% hereditariamente como parte da neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2) em associação com feocromocitomas e/ou hiperparatireoidismo primário. Em suspeita de NEM2, diagnósticos apropriados (plasma, metanefrinas urinárias, cálcio sérico, hormônio paratireóideo) devem ser realizados antes da cirurgia para excluir ou confirmar feocromocitoma ou hiperparatireoidismo.
  
  Em CMT comprovado bioquimicamente (em mulheres a partir de 30 pg/ml, em homens a partir de 60 pg/ml de calcitonina), a tireoidectomia total é recomendada, pois 10% dos CMTs esporádicos também ocorrem multifocalmente (bilateralmente).
  
  A tireoidectomia deve ser complementada por dissecção linfática cervical central e possivelmente lateral, pois metástases locais/regionais precoces podem ocorrer, e mesmo micro-CMTs (≤ 10mm) podem estar associados a metástases linfáticas (exceção: ausência de evidência de desmoplasia em seção congelada). No mais tardar, com Ctn basal > 200 pg/ml, a dissecção linfática lateral contralateral também deve ser realizada.
  
  Em suspeita de CMT como parte da NEM2, uma análise germinativa do gene RET deve ser realizada, e a prova genético-molecular de uma variante germinativa patogênica ativadora do gene RET é evidência de uma síndrome NEM2. Todos os indivíduos afetados com CMT devem receber aconselhamento genético.
  
  •  Achado incidental pós-operatório após tireoidectomia não total: sem reoperação se a calcitonina estiver abaixo do limite de detecção.

Carcinomas de tireoide com linfonodos positivos

Em carcinomas de tireoide com linfonodos positivos, a tireoidectomia total com dissecção da primeira estação linfática no chamado compartimento central é o procedimento de escolha.

O compartimento central inclui o espaço anatômico entre as carótidas de ambos os lados como limite lateral, o osso hioide cranialmente e a veia braquiocefálica caudalmente.

Os componentes relacionados ao órgão da área central do pescoço são os dois lobos tireoidianos, os músculos curtos retos do pescoço (músculo esternohioide, músculo esternotireoide) e os linfonodos centrais (pré- e paratraqueais, prelaringeos).

Em CPT e CMT com linfonodos positivos, a tireoidectomia total com dissecção linfática central é o padrão.

• Hipertireoidismo manifesto: Antes da cirurgia eletiva da tireoide, o paciente deve estar eutireoideo para minimizar o risco de uma crise tireotóxica.LINK Hipertireoidismo
• Avaliação de risco cardiopulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes

As diretrizes recomendam uma análise individual de benefício-risco antes de cirurgias eletivas: Se o risco de sangramento operatório claramente superar o potencial benefício cardiovascular, a terapia com aspirina deve ser interrompida.
Em casos de anticoagulação de grau mais alto, como antagonistas do receptor P2Y₁₂-ADP (ex., Clopidogrel), NOACs (ex., Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex., Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito de terapia quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento operatório.

• Um bócio nodular assintomático e um nódulo hipoativo scintigraficamente ("frio") sem suspeita de malignidade não são indicações para cirurgia.

Histórico Médico

• sintomas locais de aumento da tireoide, crescimento de nódulo (pressão cervical ou sensação de globus, dificuldades de deglutição e dispneia, especialmente sob esforço)
   
• alterações na voz/rouquidão, paralisia do nervo laríngeo recorrente
   
• sintomas de hipertireoidismo
   
• medicamentos (preparações contendo iodo, medicamentos antitireoidianos)
   
• histórico médico familiar
   
• radiação prévia na área do pescoço: Um fator etiológico confirmado para o desenvolvimento de carcinoma diferenciado de tireoide é a exposição à radiação ionizante, razão pela qual pacientes com nódulos tireoidianos devem ser questionados especificamente sobre radiação prévia na região da cabeça e pescoço.
   
• Problemas pré-existentes na coluna cervical (reclinação da cabeça durante o posicionamento!)

Exame Físico

• palpação (tamanho, consistência dos lobos tireoidianos, nódulos, mobilidade de deglutição, linfonodos palpáveis)
   
• oftalmopatia endócrina

Teste de Função das Cordas Vocais

• Uma laringoscopia otorrinolaringológica pré-operatória para avaliar a mobilidade das cordas vocais é essencial.
   
• Ela pode detectar danos pré-existentes ao nervo laríngeo recorrente, por exemplo, após cirurgia anterior ou em malignidade.
   
• Ela permite uma estratégia cirúrgica adaptada à situação.
   
• Ela é a base da garantia de qualidade perioperatória
   
• Laringoscopia pré e pós-operatória e neuromonitoramento intraoperatório formam a base da garantia de qualidade perioperatória e são uma unidade diagnóstica inseparável. O neuromonitoramento não é utilizável sem o conhecimento da função laríngea clínica! LINK IONM

Exames Laboratoriais

• parâmetros laboratoriais pré-operatórios usuais dependendo da doença subjacente, coagulação, cálcio, PTH
   
• TSH, hormônios tireoidianos: fT3, fT4
  O parâmetro in vitro mais importante é o TSH, cuja alteração patológica se baseia em uma disfunção tireoidiana de longa data. Nota: Uma concentração baixa sugere hipertireoidismo, uma concentração alta sugere hipotireoidismo. Nesses casos, a determinação adicional de hormônios tireoidianos (fT3 e fT4) é obrigatória, enquanto com TSH normal e eutiroidismo clínico, pode ser omitida.
   
• anticorpos tireoidianos para o diagnóstico de imunotireopatia e tireoidite
  
  
  • Anticorpos contra o receptor de TSH (TRAK) devem ser determinados se uma distinção clara entre doença de Graves e hipertireoidismo não imunogênico não for possível com base no exame clínico e em imagens.
     
  • Anticorpos contra peroxidase tireoidiana (anti-TPO) são determinados quando se suspeita de doença tireoidiana autoimune; eles estão elevados em 95% dos pacientes com tireoidite de Hashimoto (tireoidite autoimune) e em 70% dos pacientes com doença de Graves.
     
  • Anticorpos contra tireoglobulina (anti-TG) são menos específicos, determinados adicionalmente quando se suspeita de tireoidite autoimune, especialmente se anti-TPO for negativo.
     
• Determinação do nível basal de calcitonina.
  Calcitonina (Ctn) é um marcador tumoral altamente específico para carcinoma medular de tireoide (MTC). As diretrizes alemãs recomendam uma determinação única antes de qualquer cirurgia tireoidiana para detectar alterações de células C em forma precoce. O nível de calcitonina basal permite conclusões sobre o estágio da doença e ajuda a planejar a extensão da ressecção.
  A partir de um limiar de ≥ 30 pg/ml Ctn para mulheres e ≥ 60 pg/ml para homens, um MTC é provável o suficiente para justificar etapas adicionais de tratamento.
  Metástases linfonodais no compartimento linfonodal lateral parecem ocorrer apenas em um nível de calcitonina acima de 85/100 pg/ml e evidência simultânea de desmoplasia. Caso contrário, a dissecção linfonodal lateral pode ser omitida. 25% dos tumores são familiares, por exemplo, tumor principal em MEN 2a. Portanto, esclarecimento genético molecular é sempre recomendado em suspeita de MTC.
   
• Nota: Tabagismo, inibidores da bomba de prótons, insuficiência renal e consumo crônico de álcool podem levar a níveis de calcitonina ligeiramente a moderadamente elevados (controle sob abstinência, se necessário).

Ultrassonografia com Classificação TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

A ultrassonografia cervical pré-operatória é de grande importância no planejamento cirúrgico. É o método de exame básico para avaliar a morfologia tireoidiana.

A padronização dos achados de nódulos tireoidianos permite uma avaliação de dignidade ou estratificação de risco do nódulo, conforme exigido pelas diretrizes.

Achados nodulares da tireoide são descritos em detalhes sob documentação dos seguintes critérios:

• Tamanho (especificar diâmetro em todos os 3 planos)
• Ecogenicidade (hipoecoica, isoecoica, hiperecoica, anecoica e eco complexo)
• componentes císticos
• micro ou macrocalcificações
• presença de uma borda hipoecoica (sinal de halo)
• delimitação de margens (nítida versus borrada)
• configuração (assimétrica, "mais alta que larga")
• vascularização

Os seguintes critérios ultrassonográficos estão associados a uma probabilidade significativamente aumentada de malignidade:

• Hipoecogenicidade
• margens borradas
• forma não oval
• Forma "mais alta que larga": nódulo é mais pronunciado em profundidade do que em largura na seção axial.
• Presença de microcalcificações
  LINK TIRADS

Nota:

A ultrassonografia também pode avaliar a relação com estruturas vizinhas, status linfonodal e possível extensão retroesternal.

Cintilografia Tireoidiana

A cintilografia com o traçador 99m-Tecnécio pertecnetato (Tc-99m) tem um limite de discriminação de cerca de 1cm para lesões que armazenam mais, igualmente ou menos que o tecido circundante e são assim descritas como cintilograficamente quentes/quentes (com supressão simultânea do tecido circundante), indiferentes ou frias.

Notas:

• A cintilografia, juntamente com a ultrassonografia, é o método de exame básico na avaliação de nódulos tireoidianos.
• Áreas autônomas que não estão mais sujeitas ao controle regulatório pelo TSH podem ser desmascaradas pela cintilografia de supressão (com tiroxina administrada oralmente).
• Mesmo com valor de TSH normal, nódulos funcionalmente autônomos podem estar presentes. Estes não devem ser puncionados.
• Nódulos cintilograficamente frios que são sonograficamente anecoicos correspondem a cistos e são considerados benignos.
• Nódulos frios não anecoicos requerem esclarecimento

Diagnósticos Pré-operatórios Opcionais

Ressonância Magnética/Tomografia Computadorizada Nativa

• Em bócio retroesternal, para avaliar a extensão da porção retroesternal, facilitando o planejamento pré-operatório de uma possível via de acesso cirúrgico torácico (esternotomia).
   
• em sintomas de compressão local pronunciados
   
• em crescimento que ultrapassa órgãos
  
  Nota 1: Esses dois exames não têm papel na avaliação inicial de nódulos tireoidianos.
  
  Nota 2: No carcinoma diferenciado de tireoide (DTC), a RM deve ser preferida para evitar exposição a contraste.
  A tomografia computadorizada tem a desvantagem de que o contraste com meio de contraste deve ser evitado, em parte devido ao risco de hipertireoidismo induzido por iodo, e em parte para evitar contaminação por iodo em antecipação à terapia com radioiodo. Após ingestão exógena de iodo, os receptores de iodo ficam bloqueados por um período mais longo, tornando a terapia com radioiodo e a cintilografia tireoidiana impossíveis.

PET-CT

• Imagem molecular de corpo inteiro em tumores avançados para diagnóstico de recorrência e metástases com traçadores funcionais como dopamina (18F-DOPA), análogos de somatostatina (68Ga-DOTATOC) em MTC, e fluorodesoxiglicose (18F-FDG) em PDTC (Carcinoma de Tireoide Pouco Diferenciado), que frequentemente não armazena radioiodo.

Cintilografia com ⁹⁹ᵐTc-MIBI com Índice de Washout como Método Semi-Quantitativo

Para a avaliação da dignidade de nódulos tireoidianos, a cintilografia com sestamibi é usada clinicamente off-label. O uso off-label deve ser divulgado. A cintilografia com MIBI deve ser usada apenas em nódulos hipofuncionais cintilograficamente a partir de 1 cm de tamanho e sonomorfologia suspeita (TIRADS 4 e 5) e evidência de neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

A imagem com ⁹⁹ᵐTc-MIBI pode ser usada especialmente quando a aspiração por agulha fina é indicada, mas não possível ou não produziu resultados conclusivos.

O valor preditivo negativo com washout rápido é bom, controles de acompanhamento são necessários.

Citologia por Aspiração por Agulha Fina

Com base em critérios clínicos, sonográficos e cintilográficos, nódulos de risco são identificados, que são então esclarecidos por aspiração por agulha fina. Como alterações tireoidianas multinodulares são comuns na Alemanha, é aconselhável limitar a necessidade de aspiração a áreas nodulares não autônomas >1 cm – dependendo das características sonográficas.
A aspiração por agulha fina (FNA) de um nódulo tireoidiano suspeito serve para avaliar o risco de malignidade. É particularmente indicada quando o tratamento não cirúrgico da lesão é considerado.

Nos seguintes cenários, pode surgir uma indicação para aspiração de nódulos tireoidianos:

• Pacientes com sinais clínicos de carcinoma de tireoide quando o diagnóstico citológico é importante para o planejamento cirúrgico.
   
• Nódulos dependendo do tamanho da classificação EU-TIRADS classe 3: classe 3 (> 2 cm), classe 4 (> 1.5 cm), classe 5 (> 1 cm)
   
• Nódulos de qualquer tamanho com crescimento extracapsular ou linfonodos cervicais indefinidos (aqui, o linfonodo também deve ser aspirado, se necessário)
   
• Nódulos de qualquer tamanho em pacientes com histórico de radiação no pescoço sem evidência de autonomia
   
• Parente de primeiro grau de um paciente com carcinoma papilar ou medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2

Nota: No MTC, a determinação de Ctn é superior à citologia. Devido à importância especial do rastreamento de calcitonina, a FNA geralmente não é necessária para o diagnóstico pré-operatório de MTC. A avaliação de uma reação estromal desmoplásica na histologia não é mais confiável após FNA, então FNA não deve ser realizada com Ctn elevada.

A aspiração deve ser explicitamente evitada em nódulos que correspondem a autonomias focais cintilográficas, bem como em nódulos que não exibem critérios sonográficos suspeitos de malignidade. 

Citologicamente, muitas entidades tumorais podem ser diagnosticadas com alta precisão. Neoplasia folicular requer esclarecimento histológico.

A indicação para cirurgia baseia-se na citologia em casos de neoplasia folicular, detecção de mutações específicas ou outra evidência ou prova de malignidade.

A detecção de achados benignos na FNA pode evitar cirurgias desnecessárias. A detecção de células malignas influencia significativamente a estratégia cirúrgica (hem tireoidectomia versus tireoidectomia, extensão da dissecção linfonodal).

Em tumores foliculares encapsulados, a diferenciação entre adenoma folicular e carcinoma não é possível por FNA. Da mesma forma, a FNA não pode distinguir entre uma variante folicular encapsulada não invasiva de tumor papilar de tireoide (NIFTP) e carcinoma papilar de tireoide. Investigações patológicas moleculares adicionais podem aumentar a sensibilidade e especificidade da FNA, mas ainda não são usadas rotineiramente.

O carcinoma papilar mais comum, responsável por mais de 80% de todos os carcinomas diferenciados de tireoide, pode ser diagnosticado com alta confiabilidade.

Avaliação Citopatológica da FNA

A classificação de Bethesda é um sistema de 6 graus projetado exclusivamente para aspiração tireoidiana e é amplamente baseado em evidências. A vantagem desse sistema reside na atribuição clara de probabilidade de malignidade nos grupos individuais. Além disso, essa classificação permite comparabilidade internacional devido ao seu uso internacional.

LINK Classificação de Bethesda

Em suspeita de infiltração transmural, adicionalmente panendoscopia, traqueoscopia e esofagoscopia

Eutireoidismo

• sem preparação especial

Hipotireoidismo

• Informações sobre o tratamento pré-operatório do hipotireoidismo podem ser encontradas em: 
  LINK Hipotireoidismo

Hipertireoidismo
Todo paciente com hipertireoidismo submetido a cirurgia tireoidiana eletiva deve ter um estado metabólico eutireoide estável antes da operação.

• O método mais seguro é a administração de um medicamento antitireoidiano por várias semanas.
   
• Em casos de hipertireoidismo manifesto, adicionalmente, bloqueio de iodo por meio da administração de curto prazo de iodeto em dose alta (Plummer) 5 - 10 dias antes da operação para inibir a liberação de hormônios da tireoide, reduzir a perfusão tireoidiana (menor risco de sangramento) e prevenir uma crise tireotóxica durante a cirurgia. Sempre após o início da terapia tireostática médica, caso contrário, risco de hipertireoidismo induzido por iodo.
   
• Em formas leves de hipertireoidismo, alguns dias de tratamento com betabloqueadores podem ser suficientes.

Informações sobre o tratamento pré-operatório do hipertireoidismo podem ser encontradas em:
 LINK Hipertireoidismo Pré-operatório

aumento do risco cardiopulmonar

• Avaliação do risco cirúrgico por meio de diagnósticos adicionais (eletrocardiograma de esforço, ecocardiograma, angiografia coronária, função pulmonar)

Punção por agulha fina/ seção congelada intraoperatória

• A cirurgia primária em um estágio requer citologia por punção por agulha fina pré-operatória e/ou a possibilidade de diagnóstico por seção congelada intraoperatória.
   
• A seção congelada intraoperatória não pode prever de forma confiável a malignidade de tumores encapsulados. O diagnóstico de um CPT na seção congelada é possível se estruturas papilares pronunciadas e núcleos celulares típicos estiverem visíveis – no entanto, muitas vezes é incerto, especialmente em tumores pequenos ou atípicos. A seção congelada pode guiar a estratégia cirúrgica, mas não substitui o diagnóstico final na seção de parafina.
   
• O potencial metastático/potencial de metástase em linfonodos no CMT pode ser avaliado intraoperatoriamente histopatologicamente pela extensão da desmoplasia intratumoral (reação estromal desmoplásica) e pela ruptura da cápsula tireoidiana. CMT sem desmoplasia não apresentam metástases em linfonodos.

• Sangramento/Sangramento pós-operatório/Hematomas
• Infecção da ferida/Transtorno de cicatrização da ferida
• Tromboembolismo
• Queixas na coluna cervical relacionadas à posição
• Paralisia das cordas vocais/Disfonia
• Disfagia
• Hipocalcemia requerendo substituição e acompanhamento
• Hipoparatireoidismo permanente
• Substituição de hormônio tireoidiano
• Necessidade de terapia com radioiodo sob estimulação de TSH exógena ou endógena
• Acompanhamento do tumor

Para bócios grandes que se estendem para o mediastino e antes de reoperação, complicações raras também devem ser mencionadas:

• Lesões no sistema nervoso simpático (síndrome de Horner)
• Lesões na traqueia ou vasos do pescoço
• Lesão no esôfago, pleura com pneumotórax hipertensivo, ducto torácico com fístula quilosa