Complicações - Tireoidectomia complementar com dissecção parcial de linfonodos centrais à esquerda

Sangramento

O sangramento da artéria tireoidea inferior ou da veia de Kocher pode tornar impossível manter uma visão clara do local cirúrgico.

• evite tentativas frenéticas de agarrar a presumida fonte de sangramento com pinças em uma área de ferida pouco clara
• inicialmente tampe a ferida com compressas, garanta o posicionamento ótimo da área cirúrgica (retrator de Langenbeck!)
• remova gradualmente as compressas usando um dispositivo de sucção e tente agarrar o vaso sangrante precisamente com uma pinça
• para todo procedimento tireoidiano, a verificação de hemostasia deve ser realizada sob ventilação PEEP do paciente antes do fechamento da ferida

2.1. Lesões do Nervo Laríngeo Recorrente (“Paralisia Recorrente”)

Incidência:

• 1-2%, em reoperações 2-8%
• Pacientes com malignidade tireoidiana têm o maior risco de paralisia recorrente permanente

Causa

• principalmente alongamento e compressão intraoperatória do nervo laríngeo recorrente (NLR)
• raramente interrupção da continuidade
• também devido a dano por pressão após sangramento pós-operatório e intubação endotraqueal

Intubação Endotraqueal

O nervo pode ser danificado não apenas por manipulações intraoperatórias, mas também pela intubação endotraqueal (taxa de paralisia recorrente relacionada à intubação 1,4% transitória, 0,5% permanente). Isso é evidenciado por casos de paralisia recorrente pós-operatória após cirurgias distantes do pescoço. Possíveis razões: ramificação intralaríngea, submucosa do nervo laríngeo recorrente, posicionamento incorreto do cuff (por exemplo, dentro da laringe), extubação com cuff bloqueado. Portanto, recomenda-se verificar a simetria do cuff antes da intubação, desinflação ocasional, verificações regulares de pressão especialmente durante procedimentos mais longos e posicionamento muito cuidadoso do paciente com o tubo no lugar para prevenir dano por pressão ao NLR adjacente à parede traqueal.

Outras causas de rouquidão relacionada à intubação sem lesão do NLR: Pode ser rouquidão pós-operatória “normal” após ITE (ocorrendo em cerca de 30% de todos os pacientes após ITE) ou lesões relacionadas à intubação, como lesões mucosas, hematomas, lesões das cordas vocais e luxação da cartilagem aritenoide.

Consequências

• Distúrbios da voz, distúrbios de deglutição e deficiências respiratórias
• em paralisia recorrente bilateral, uma traqueotomia é frequentemente necessária

Profilaxia

O risco de lesão acidental ao NLR pode ser reduzido por duas medidas complementares:

• visualização consistente do NLR, especialmente em lobectomias totais: identificação visual como padrão ouro
• neuromonitoramento intraoperatório (NMIO): representação funcional eletromiográfica do NLR e nervo vago

Para proteger o nervo da corda vocal e também as glândulas paratireoides, o seguinte também contribui:

• a chamada técnica de microdissecção usando instrumentos ópticos (óculos de aumento)
• o uso de procedimentos hemostáticos suaves (coagulação bipolar, clipes vasculares, “selagem vascular”, dissecção ultrassônica)

Informações básicas sobre neuromonitoramento intraoperatório podem ser encontradas em: NMIO

Locais de predileção de uma lesão do NLR são:

• polo superior: em ligaduras em massa onde o nervo entra na pars cricofaríngea do músculo constritor faríngeo inferior
• polo inferior: com deslocamento abrupto do polo com o dedo

Nervo Laríngeo Superior

• o ramo externo do nervo laríngeo superior cruza, recruza ou intersecta os vasos polares em proximidade próxima ao polo tireoidiano superior
• uma lesão do ramo nervoso pode resultar em disfonia com desempenho vocal reduzido em termos de faixa vocal reduzida e fadiga vocal rápida
• a anatomia especial deve ser levada em consideração por uma preparação capsular e suave do polo superior
• a visualização rotineira do ramo nervoso não pode ser justificada pelos dados disponíveis até agora e, portanto, não é recomendada pelas diretrizes atuais

2.2. Sangramento Pós-Operatório

Incidência:

• 0,3-5%
• a maioria dos sangramentos se desenvolve nas primeiras 12-24 horas pós-operatórias
• período mais sensível para sangramento pós-operatório: fase de despertar após extubação devido ao aumento da pressão intratorácica
• extensão variável do sangramento: equimoses cutâneas, hematomas sob o platisma, sangramentos com risco de vida com asfixia

O sangramento pós-operatório é a única complicação específica da cirurgia em cirurgia tireoidiana que pode levar a uma situação com risco de vida. Em sangramentos arteriais, o sangue entra no compartimento do pescoço sob alta pressão e pode levar a compressão, inchaço, angústia respiratória requerendo intubação e assistolia devido à pressão vagal.

• Hematomas assintomáticos sem aumento significativo da circunferência do pescoço podem permanecer conservadores, mas o monitoramento próximo do paciente é necessário para intervir a qualquer momento.

• Cuidado é aconselhado com hematomas que se desenvolvem de forma insidiosa e levam a um aumento da circunferência do pescoço. Aqui, o inchaço mucoso na laringe e traqueia pode complicar maciçamente a intubação, tornando uma traqueotomia de emergência necessária.

• No caso de sangramento pós-operatório arterial agudo, intervenção cirúrgica imediata é necessária.

Para minimizar a morbidade, diagnóstico precoce e intervenção rápida e corajosa são necessários. Portanto, é aconselhável estabelecer um plano de manejo de sangramento pós-operatório, sobre o qual você pode aprender mais aqui Plano de Emergência – Sangramento Pós-Operatório após Cirurgia Tireoidiana

2.3. Hipoparatireoidismo

Incidência

• transitório 7,3-8,3%
• permanente 1,5-1,7%
• frequência aumentada de hipocalcemia permanente em malignidades tireoidianas (até 4%) e na doença de Graves (até 2%)

Causa

• ressecção acidental de uma ou mais glândulas paratireoides
• distúrbios circulatórios devido a lesão dos vasos que suprem as glândulas paratireoides
• se menos de 2 ou 3 glândulas paratireoides forem preservadas, o risco de hipoparatireoidismo permanente aumenta significativamente

Informações sobre o manejo do hipoparatireoidismo pós-operatório podem ser encontradas em: Hipoparatireoidismo Pós-Operatório

Profilaxia

• identificação segura das glândulas paratireoides por meio de visualização direcionada
• não apenas exclusão orientacional de tecido paratireoide não visível in situ ou no ressecado
• autotransplante de glândulas paratireoides com circulação prejudicada (cortadas em cubos de 1 mm³ e autotransplantadas simultaneamente em um bolso do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral; não esqueça a documentação!)
• as glândulas paratireoides são supridas principalmente pela artéria tireoidea inferior, então a ligadura deve ser o mais próxima possível da tireoide após identificação segura do nervo laríngeo recorrente

2.4. Infecções

Incidência:

• 0,2-1,4%
• Infecções de ferida geralmente ocorrem como hematomas infectados secundariamente, abscessos e formações de fístula ocorrem
• com bom manejo de ferida, as infecções geralmente não causam grandes dificuldades, disseminação hematogênica e curso séptico são exceções
• uma infecção significativa, mas rara, é a mediastinite, que pode se desenvolver após cirurgia tireoidiana com abordagem transesternal

Após uma dissecção lateral de linfonodos cervicais, que geralmente é necessária em carcinomas tireoidianos com metástases linfáticas, as seguintes complicações raras são possíveis:

• Lesão no nervo acessório
• Lesão no nervo frênico
• Lesão no ducto torácico com formação de fístula quilosa e, muito raramente, quilotorax

Sangramento

No caso de sangramento intraoperatório maciço (ex.: da veia de Kocher ou da artéria tireoidea inferior), realiza-se tamponamento inicial, e utiliza-se aspiração contínua para tentar identificar o vaso a fim de clampá-lo e ligá-lo.

Nota: Em toda cirurgia de tireoide, recomenda-se verificar a hemostasia sob ventilação PEEP do paciente antes do fechamento da ferida. 

Detecção de Perda de Sinal no IONM (Neuromonitoramento Intraoperatório)

Se ocorrer no primeiro lado de uma ressecção bilateral planejada, deve-se evitar a ressecção do lado contralateral para prevenir o risco de paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente.

Hipoperfusão ou Remoção Acidental de uma Glândula Paratireoide (GP)

Tipicamente, realiza-se autotransplante após confirmação histológica do órgão em cubos de 1 mm³ em um bolso do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral (não esqueça da documentação!).

Profilaxia:

Além do padrão ouro de identificação visual, pelo menos em casos complexos, recomenda-se um método de detecção adicional com fluorescência espontânea ou induzida (autofluorescência, fluorescência ICG, PT-EYE).

Uma declaração sobre a vascularização ou desvascularização da glândula paratireoide só pode ser feita com angiografia por fluorescência ICG. 

Lesão Traqueal

Sutura imediata se possível, cobertura da sutura com material adicional (pericárdio, pleura, músculo esternocleidomastóideo, adesivo tecidual ligado a fleece), possivelmente stent, terapia antibiótica peri e pós-operatória 

Lesão Esofágica 

em cirurgias extensas de tumor ou bócio, sutura direta, antibióticos, drenagem

Lesões Pleurais/Pneumotórax Hipertensivo (em ressecção cervical profunda)

Sutura, possivelmente drenagem torácica

Paralisia do Nervo Laríngeo Recorrente/Paralisia das Cordas Vocais

Incidência

• 1 - 2%, em reoperações 2 - 8%
• Pacientes com malignidade tireoidiana apresentam o maior risco de paralisia permanente do nervo laríngeo recorrente.

Causa

• principalmente alongamento e compressão intraoperatória do nervo laríngeo recorrente (NLR) com bom prognóstico e recuperação da função das cordas vocais em dias a semanas
• raramente interrupção da continuidade
• dano por pressão após sangramento pós-operatório
• comprometimentos não neurais da mobilidade das cordas vocais relacionados à intubação: Não apenas manipulações intraoperatórias podem danificar a função das cordas vocais, mas também a intubação endotraqueal: posicionamento incorreto do cuff (por exemplo, dentro da laringe), extubação com cuff bloqueado, posicionamento brusco da cabeça com o tubo no lugar. Lesões nas cordas vocais, como dano por pressão, lesões mucosas, hematomas até deslocamento das cartilagens aritenoides são possíveis.

Consequências

• fechamento incompleto da corda vocal no lado afetado
• rouquidão, distúrbios de deglutição e comprometimentos respiratórios, especialmente na paralisia bilateral devido ao estreitamento significativo da glote. A principal preocupação é garantir a via aérea, o que pode necessitar de traqueostomia.
• em paresia sintomática das cordas vocais, treinamento de voz com fonoaudiologia

Profilaxia

• A evitação da paralisia do nervo laríngeo recorrente é considerada uma característica de qualidade da operação.
• Prevenir danos por meio de conhecimento anatômico preciso com possíveis variações no curso do nervo, bem como representação visual cuidadosa e preparação para preservar o nervo com segurança.
• Uso de neuromonitoramento para identificar o nervo e detectar danos funcionais que podem não ser visualmente aparentes.
• Se ocorrer perda de sinal no primeiro lado operado, suspensão consecutiva da ressecção no lado oposto.
• Para preservar o nervo das cordas vocais, também contribuem:
  1. técnica de microdissecção usando instrumentos ópticos (óculos de aumento)
  2. o uso de procedimentos hemostáticos suaves (coagulação bipolar, clipes vasculares, “selagem vascular”, dissecção ultrassônica) 

Dano ao Nervo Laríngeo Superior

• O nervo laríngeo superior é um ramo do nervo vago, que se divide medialmente à artéria carótida em um ramo externo motor para a inervação motora do músculo cricotireóideo e um ramo interno sensorial para a mucosa laríngea.
• O ramo externo do nervo laríngeo superior cruza, recruza ou atravessa os vasos polares em proximidade próxima ao polo superior da tireoide.
  
  
  • Uma lesão desse ramo nervoso pode resultar em disfonia com desempenho vocal reduzido em termos de faixa vocal reduzida e fadiga vocal rápida.
  • A anatomia especial deve ser levada em consideração por uma preparação próxima à cápsula e suave do polo superior da tireoide.
  • Uso de monitoramento de EBSLN em cirurgias tireoidianas com anatomia difícil e em pacientes com altas demandas vocais. 

Informações básicas sobre neuromonitoramento intraoperatório podem ser encontradas em:Link IONM

Dano ao Nervo Simpático

Complicação rara em bócios muito grandes ou reoperações, evidente como síndrome de Horner (ptose parcial, miose e anidrose facial)

Disfagia

• Causas: trauma aritenoide após intubação, trauma cirúrgico aos músculos retos do pescoço ou ao músculo cricotireóideo, alterações no fluxo sanguíneo laríngeo, formação de cicatrizes e aderências com distúrbio da mobilidade hioide ou fixação laringotraqueal aos tecidos moles e pele, psicogênico, dano ao plexo nervoso peritireoidal extrínseco
• Terapia: principalmente autolimitada, lateralização dos músculos retos do pescoço

 Sangramento Pós-Operatório

• Incidência (1 - 2%): A maioria dos sangramentos pós-operatórios ocorre nas primeiras 6 horas após o procedimento. Dados mostram que 54% de todos os pacientes em cirurgia tireoidiana e paratireoidiana experimentam náuseas e vômitos por mais de 24 horas pós-operatoriamente e estão em risco aumentado de sangramento pós-operatório durante essa fase. Um risco significativo de sangramento pós-operatório (cerca de 20%) também existe além da marca de 24 horas.
• Fatores de risco: uso de anticoagulantes, distúrbios de coagulação, ressecções extensas, idade avançada do paciente, sexo masculino, reoperação
• Prevenção por meio de hemostasia intraoperatória meticulosa e técnica cirúrgica cuidadosa. No final da operação, manobra de Valsalva e pressão arterial adequada para verificar a secura. Emergência e extubação calmas e sem incidentes.
• O sangramento pós-operatório em cirurgia tireoidiana é uma complicação específica do procedimento que pode levar a uma situação com risco de vida. No sangramento arterial, o sangue entra no compartimento do pescoço sob alta pressão e pode causar compressão, inchaço, angústia respiratória que requer intubação e assistolia devido à pressão vagal.
• Primeiros sinais de sangramento: pressão e aperto cervical, fala abafada, dificuldades de deglutição. Em caso de sudorese, falta de ar, estridor, taquicardia e hipotensão, revisão cirúrgica imediata é necessária. Testes laboratoriais e ultrassonografia não são medidas diagnósticas confiáveis para detectar sangramento e devem ser adiadas ou omitidas devido à natureza aguda.
• Terapia: Garantir a via aérea tem precedência, mas a transferência oportuna para a sala de cirurgia é preferível para realizar reintubação ordenada e revisão sob condições estéreis. Inchaço mucoso na laringe e traqueia pode complicar significativamente a intubação, tornando uma traqueotomia de emergência necessária.
• Hematomas assintomáticos sem aumento significativo da circunferência do pescoço devem ser tratados de forma conservadora, desde que o monitoramento próximo do paciente seja garantido para permitir intervenção a qualquer momento.

Hipoparatireoidismo

Complicação comum após procedimentos tireoidianos bilaterais, reoperações ou linfadenectomia cervical central. Definido como um diagnóstico laboratorial com PTH < 15 pg/ml e simultaneamente cálcio sérico normal, baixo normal ou diminuído (corrigido por proteína). Para detectar hipoparatireoidismo pós-operatório precocemente, cálcio sérico e hormônio paratireóideo intacto devem ser determinados diretamente pós-operatoriamente ou na manhã do primeiro dia pós-operatório. Cálcio no primeiro dia pós-operatório sozinho não se correlaciona com o prognóstico em relação ao desenvolvimento de hipoparatireoidismo.

Incidência

• em tireoidectomia transitória até 33,6%, permanente cerca de 10%
• No hipoparatireoidismo transitório, a função paratireóidea se normaliza nos primeiros 6 meses pós-operatórios.
• frequência aumentada em malignidades tireoidianas e doença de Graves

Causa

• remoção acidental de uma ou mais glândulas paratireoides Nota: Em cerca de 7%, glândulas paratireoides são encontradas no espécime cirúrgico!
• Distúrbios circulatórios devido a lesão nos vasos que suprem as glândulas paratireoides, desvacularização das glândulas paratireoides, especialmente por exposição extensa do NLR ou ligadura proximal da artéria tireóidea inferior. Na linfadenectomia cervical central, o suprimento sanguíneo para as glândulas paratireoides inferiores está particularmente em risco.
• Se menos de 2 ou 3 glândulas paratireoides forem preservadas, o risco de hipoparatireoidismo permanente aumenta significativamente.

Prevenção

• Interrupções vasculares próximas à cápsula tireoidiana para evitar desvacularização das glândulas paratireoides.
• Identificação segura das glândulas paratireoides e dissecção próxima à cápsula, frequentemente em um ramo da artéria tireóidea inferior.
• Preparação cuidadosa usando a chamada técnica de microdissecção com instrumentos ópticos (lupas cirúrgicas).
• Uso de procedimentos hemostáticos suaves (coagulação bipolar, clipes vasculares, “selagem vascular”, dissecção ultrassônica)
• Além do padrão ouro de identificação visual, pelo menos em casos complexos, um método de detecção adicional com fluorescência espontânea ou induzida é recomendado (autofluorescência, fluorescência ICG, PT-EYE).
  
  Autofluorescência: Tecido paratireóideo emite um sinal de fluorescência fraco, mas específico, quando estimulado com luz infravermelha próxima (comprimento de onda frequentemente 785 nm). Nenhum corante é necessário. Exibição em tempo real durante a cirurgia, câmera especial necessária.
  
  Angiografia de fluorescência com verde de indocianina (ICG): Injeção intravenosa de verde de indocianina (ICG), um corante fluorescente. ICG se liga a proteínas plasmáticas e mostra estruturas vascularizadas. As glândulas paratireoides se tornam visíveis devido à sua densidade vascular particularmente alta com uma câmera especial para luz infravermelha próxima (luz NIR). Permite avaliação da perfusão da glândula → prognóstico da função pós-operatória.
   
• autotransplante de glândulas paratireoides com circulação prejudicada após confirmação histológica do órgão (em cubos de 1 mm³ em um bolso do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral; não esqueça a documentação!).
• Em princípio, cada glândula paratireoide deve ser tratada como se fosse a última!

Terapia

• No hormônio paratireóideo pós-operatório inadequadamente diminuído (< 15 pg/ml), medicação oral com cálcio (por exemplo, carbonato de cálcio até 3 x 500 mg/d; calcitriol 2 - 3 x 0,25 - 1 µg/d) deve ser iniciada. Se houver terapia concomitante com inibidores da bomba de prótons, pode-se mudar para citrato de cálcio. A medicação pode ser suplementada com magnésio adicional, pois a concentração sérica de magnésio também é reduzida no hipoparatireoidismo. Em sintomas persistentes sob medicação oral máxima, terapia intravenosa temporária pode ser necessária.
• Se o paciente receber alta com medicação de cálcio e vitamina D em dose alta, monitoramento regular e ajuste/redução precoce da medicação devem ser realizados para evitar hipercalcemia iatrogênica. Evitação de hipercalcemia nefrotóxica ajustando o cálcio sérico abaixo de 2,3 mmol/L. Níveis mais altos de cálcio sérico levam a excreção urinária de cálcio aumentada e supressão da função paratireóidea com PTH baixo ou subnormal.

Infecções

Incidência

• 0,3 - 2,9%
• Infecções de ferida geralmente ocorrem como hematomas infectados secundariamente, abscessos podem ocorrer.
• Com bom manejo de ferida além do tratamento antibiótico, as infecções geralmente não representam grandes dificuldades.
• Propagação hematogênica e curso séptico são exceções. Em flegmão cervical profundo, desbridamento extenso e possivelmente repetido é necessário.

Fístula Quilosa/Quilotórax

Lesão do ducto torácico em bócios grandes com extensão retroesternal, ou quando linfonodos no triângulo cervical lateral são removidos.

Diagnóstico/Terapia: medidas conservadoras (drenagem, bandagens de compressão, nutrição parenteral total, dieta enteral especial); linfangiografia e possivelmente embolização do ducto torácico

Complicações Extremamente Raras

• Uma infecção potencialmente fatal que se espalha rapidamente com mediastinite pode ser desencadeada precocemente no pós-operatório, especialmente por estreptococos β-hemolíticos do grupo A. Diagnóstico e terapia rápidos com abertura da ferida, swab de ferida e terapia antibiótica direcionada são necessários. Fatores de risco incluem diabetes, imunossupressão, obesidade, esternotomia e duração longa da operação (> 2 - 3 horas).
• Lesão do nervo acessório ou nervo frênico no triângulo cervical lateral