Evidência - Tireoidectomia complementar com dissecção parcial de linfonodos centrais à esquerda

1.1 Cirurgia da Tireoide: Mudança de Paradigma na Estratégia Cirúrgica e Mudança no Procedimento de Ressecção nos Últimos 30 Anos

Nos últimos 30 anos, a estratégia cirúrgica na cirurgia da tireoide mudou significativamente. Isso se deve a uma nova compreensão endócrina das diversas formas de doença tireoidiana, avanços em diagnósticos morfológicos, funcionais e imunológicos, e também ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, que levaram a uma redução nas complicações específicas do procedimento (28).

Para bócio benigno, a ressecção subtotal foi considerada por muito tempo o procedimento padrão, onde um remanescente de tecido tireoidiano do tamanho de um "polegar" era deixado in situ. Uma representação sutil do nervo da corda vocal e das glândulas paratireoides parecia desnecessária, pois a linha de ressecção estava a uma distância segura dessas estruturas. Complicações como paralisia do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo pós-operatório eram consideradas amplamente evitáveis.

No entanto, as ressecções subtotais têm altas taxas de recorrência de até 40%, tornando óbvia a necessidade de ressecção mais radical, o que inevitavelmente levou ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas modernas com visualização do nervo da corda vocal e das glândulas paratireoides para evitar uma alta taxa de complicações graves (1, 3).

Além do aperfeiçoamento das técnicas de preparação nervosa, diagnósticos aprimorados das doenças tireoidianas ensinaram que, para a cura definitiva de uma doença, a remoção (quase) total da tireoide é frequentemente necessária. No bócio multinodular, a tireoide frequentemente é nodular por completo, de modo que nenhum tecido saudável pode ser deixado in situ. Na doença de Graves, todo o tecido tireoidiano frequentemente está sujeito a estimulação aumentada, de modo que o tecido remanescente frequentemente leva a uma nova hiperfunção.

No carcinoma de tireoide, a remoção total logo se tornou o procedimento padrão, exigindo assim uma preparação sutil do nervo da corda vocal e das glândulas paratireoides, frequentemente realizada com técnicas microcirúrgicas.

A tendência para formas de ressecção mais radicais é mostrada por Dralle, Clínica Universitária Halle an der Saale, onde a proporção de lobectomias totais para bócio benigno aumentou de 20% para 70% em 13 anos a partir de meados da década de 1990 (20).

A consequência imediata de intervenções primárias cada vez mais radicais foi o declínio no número de intervenções de reoperação, o que pode ser visto como confirmação da mudança de paradigma.

1.2 Neuromonitoramento Intraoperatório (IONM)

O neuromonitoramento intraoperatório na cirurgia da tireoide é uma ferramenta confiável para localizar o nervo laríngeo recorrente. Quando realizado corretamente, o teste funcional intraoperatório do nervo mostra boa concordância com a função da corda vocal controlada por laringoscopia pós-operatória. O valor preditivo negativo (estimulação nervosa sem alterações = sem paralisia do nervo laríngeo recorrente) está entre 92 e 100%, e o valor preditivo positivo (previsão de paralisia do nervo laríngeo recorrente) está entre 35 e 92%. O neuromonitoramento aumenta a taxa de identificação e preservação do nervo e, assim, permite a radicalidade necessária (ressecção total em vez de subtotal), melhora a segurança preparatória em situações desafiadoras (carcinoma, recorrência) e permite a cirurgia conforme as diretrizes.

Desde o uso do neuromonitoramento intraoperatório, a frequência de paralisia do nervo laríngeo recorrente na cirurgia da tireoide diminuiu. Uma melhoria baseada em evidências foi observada apenas em cirurgias de reoperação, onde a taxa de paralisia permanente do nervo laríngeo recorrente diminuiu de 6,6% para 2,2% nos últimos 15 anos. Em cirurgias primárias, a taxa de complicações em relação a lesões recorrentes agora é muito baixa devido à visualização consistente do nervo laríngeo recorrente em si.

Literatura: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47

1.3 Cirurgia da Tireoide em Regime Ambulatorial

Na era de estadias hospitalares pós-operatórias encurtadas, há também abordagens na cirurgia da tireoide para realizar procedimentos em regime ambulatorial. Diante da complicação específica do procedimento "sangramento pós-operatório", os dados falam contra a "cirurgia de um dia".

A maioria dos sangramentos pós-operatórios ocorre nas primeiras 6 horas após o procedimento. Burkey (5) relata que 19% dos pacientes mostraram os primeiros sinais de sangramento pós-operatório apenas após 24 horas, Sonner (44) descreve em um estudo prospectivo que 54% de todos os pacientes em cirurgia da tireoide e paratireoide experimentam náuseas e vômitos mais de 24 horas pós-operatoriamente e estão em risco aumentado de sangramento pós-operatório durante essa fase. Marohn (39) e McHenry (40) também enfatizam a necessidade de revisões cirúrgicas devido a sangramento pós-operatório além da marca de 24 horas. Clark (13) observa que cerca de 25% dos sangramentos pós-operatórios após tireoidectomias podem ocorrer até 24 horas e mais tarde após o procedimento. Dados de Dralle (22) mostram que em 20% dos casos, os sangramentos pós-operatórios ocorrem mais tarde do que 24 horas pós-operatoriamente.

Com base nos dados, a "cirurgia de um dia" na cirurgia da tireoide é insegura e não recomendada.

Hemostasia em Tireoidectomia, Comparação entre Diatermia e Ligasure

Comparação de Cálcio Profilático Rotineiro + Calcitriol e Uso Seletivo Baseado em PTH para a Prevenção de Hipocalcemia Pós-operatória em Pacientes com Tireoidectomia Total. Ensaio Clínico Randomizado

Estudo de Hipocalcemia Total Pós-tireoidectomia Após Suplementação Pré-operatória de Colecalciferol

Métodos de Validação e Otimização para uma Caracterização Quantitativa de Anormalidades de Movimento da Laringe com Ecografia

Resultados Vocais Após Tireoidectomia Comparados a Cirurgias Que Não Envolvem Risco para os Nervos Laríngeos

Monitoramento Intraoperatório (Valores de Paratormônio e Neuromonitoramento Contínuo) para Prever Complicações Pós-operatórias Após Tireoidectomia Total

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