3 günlük ücretsiz denemeni başlat — kredi kartı gerekmez, tam erişim dâhil
Okuma süresi 55:27 dk.
Ameliyat, yıllar önce papiller tiroid karsinomu nedeniyle yapılan sağ hemitiroidektomi sonrası bir tamamlayıcı ameliyatı göstermektedir. Mevcut bulgu, solda yaklaşık 7 mm büyüklüğünde santral yerleşimli bir nodül ile birlikte struma uninodoza ve solda peritiroidal lenf nodu büyümesi ortaya koymuştur.
Önceki bir Kocher yaka kesisine ait eski skarın eksizyonu.
Kranialde larenkse ve kaudalde juguluma kadar bir deri-platisma flebinin mobilizasyonu; bu sırada düz boyun venleri mümkün olduğunca korunmalıdır.
Sağdaki şek. (1) M. sternocleidomastoideus, (2) M. sternothyroideus, (3) M. sternohyoideus
Daha önce sağda bir hemitiroidektomi yapılmış olduğundan, düz boyun kasları her zamanki gibi orta hatta boyuna açılmaz, atipik olarak doğrudan sol musculus sternocleidomastoideus'un ön kenarından tiroid locasına girilir. Bu yaklaşımda tiroid locasına daha iyi bir bakış açısı sağlamak için musculus omohyoideus kesilir. Preparasyon sırasında cerrah sol tarafa geçer.
Nervus vagus'un vena jugularis interna ile arteria carotis communis arasında bulunması. Sinirin askıya alınması ve nöromonitorizasyonun yapılması.
Nervus recurrens, sol tiroid lobunun dorsal yüzünde dikkatli bir preparasyon sonrasında ortaya konur ve bu, nöromonitörizasyonun kullanımıyla doğrulanır.
Not: Sinir görsel olarak ortaya konulamıyorsa, nöromonitörizasyon kullanımı şiddetle önerilir. Öncelikle nervus vagus uyarılmalı, böylece sinir halkasının (nervus vagus, nervus recurrens üzerinden musculus vocalis'e) düzenli iletim fonksiyonu doğrulanır. Ardından, uygun bir akustik sinyal duyulana ve monitörde tipik bir elektromiyografik eğri görülene kadar retrotiroidal boşluğun stimülasyon probu ile sistematik olarak taranması yapılır.
Nervus recurrens'in ortaya konması, preparasyonu ve korunmasına yönelik ipuçları
İpucu 1: Atravmatik sinir ortaya konması
Tahmin edilen bölgede, bağ dokusu lifleri atravmatik pensetlerle dikkatlice kaldırılır ve sinir, ağızları sinire paralel yönde tutulacak ince bir preparasyon klempi ile, örneğin ince bir Overholt klempi ile, açma hareketleriyle ortaya konur.
İpucu 2: Lup gözlüğü
Preparasyon sırasında bir lup gözlüğü kullanımı faydalıdır. Yaklaşık 1 ila 2 mm inceliğindeki sinir, tipik damar çizimi ile beyazımsı yapısından tanınabilir.
İpucu 3: Sinir seyrinin varyasyon aralığı
Sinir, özofagotrakeal açıdaki tipik yerinde bulunamazsa, tiroidin luksasyonu nedeniyle düzenli anatomik konumundan ventrale doğru yer değiştirmiş olabilir; özellikle arteria thyreoidea inferior'un bir damar çatalı içinden geçiyorsa. Rekürren guatrda özel dikkat gereklidir, bu nedenle nöromonitörizasyon kullanımı şiddetle önerilir.
İpucu 4: Anatomik varyant
Yaklaşık %1 sıklıkla bir nervus laryngeus non recurrens bulunur. Burada da sinir tipik yerinde bulunmaz, bunun yerine nervus vagus'tan gelerek horizontal olarak veya çıkarak ya da inerek doğrudan larenkse doğru seyreder.
Sol tiroid lobunun daha iyi mobilize edilmesi için, düz boyun kasları tiroidin ön yüzünden ayrılır ve küçük bir kanca ile mediale doğru tutulur.
Ardından sol tiroid lobunun kaudolateralinden mediale doğru diseksiyon yapılır; burada santralde tanımlanan belirgin şekilde büyümüş lenf nodlarıyla karşılaşılır. Burada, dorsalde yer alan Nervus laryngeus recurrens tanımlandıktan sonra çevredeki yağ dokusuyla birlikte bir lenf nodu konglomeratı dikkatlice diseke edilerek çıkarılır ve frozen section incelemesi için gönderilir.
Not: Bu sırada daha sonra malignite açısından herhangi bir bulgu ortaya çıkmaz.
Retrotiroidal boşluğun diseksiyonu sırasında sol alt paratiroid bezi güvenilir şekilde tanımlanamaz; makroskopik olarak tiroid kapsülüne bir paratiroid beze karşılık gelen herhangi bir yapı yapışık değildir. Sinir şimdi dorsal tiroid kapsülü boyunca kranial yönde, larenkse insersiyon yerine kadar aşamalı olarak izlenir. Burada skar dokusu değişiklikleri bulunmaz, dolayısıyla o dönemde gerçekten yalnızca sağ tarafın ameliyat edilmiş olduğu anlaşılır.
Arteria thyroidea superior'un dallarının seçici olarak kapatılması ve kesilmesi, kısmen kliplerin kullanılmasıyla üst tiroid polünün mobilizasyonu.
Cave: Yüksek uzanan bir polde, damarlar tiroide yakın kesilmezse nervus laryngeus superior'un ramus externus'unda bir lezyon riski vardır. EBSLN monitorizasyonunun (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve) kullanılması düşünülmelidir!
Sol üst paratiroid bezi tanımlanır ve dorsal tiroid kapsülünden dikkatlice diseke edilir.
Paratiroid dokusunun korunmasına yönelik ipuçları
İpucu1: Paratiroid bezlerinin lokalizasyonu için aşağıdaki bilgiler önemlidir: Üst paratiroidler Arteria thyreoidea inferior'un kranialinde ve Nervus recurrens'in dorsalinde yer alır. Alt paratiroidler ise Arteria thyreoidea inferior'un kaudalinde ve sinirin ventralinde bulunur.
İpucu2: Yalnızca paratiroid bezinin tanınması değil, aynı zamanda damarsal beslenmesi de önemlidir. Paratiroid bezinin tiroid kapsülünden diseke edilmesi, mümkünse küçük bir damar sapı korunarak yapılmalıdır.
İndosiyanin yeşili ile intraoperatif floresan anjiyografi veya daha az zahmetli olarak bir otofloresans tanımlama sisteminin kullanımı, paratiroid bezlerinin bulunmasını kolaylaştırabilir. Paratiroid bezinin vaskülarizasyonu veya devaskülarizasyonu hakkında bir değerlendirme yalnızca ICG floresan anjiyografi ile elde edilir.
İpucu3: Bir paratiroid bezi istenmeden devaskülarize edilmişse ve çevresinde artık damardan zengin bağ dokusu bulunmuyorsa, ototransplantasyon önerilir.
Üst ve alt paratiroid bezleri intraoperatif olarak bulunamazsa, rezeke edilen tiroid preparatı ameliyat masasında dikkatle incelenmelidir. İstenmeden birlikte çıkarılan paratiroid bezleri ototransplante edilir.
Santral kompartmanın lenfadenektomisi sırasında radikalite nedeniyle bir alt paratiroid bezi birlikte çıkarılırsa, mutlaka bir ototransplantasyon düşünülmelidir.
Bipolar klemp yardımıyla sol tiroid lobu, nervus laryngeus recurrens görerek korunurken adım adım trakeanın ön duvarından ve hâlâ kısmen üzerine yapışık düz boyun kaslarından ayrılır. En sonunda tiroid lobu yalnızca ligamentum Berry (ligamentum suspensorium glandulae thyroideae olarak da adlandırılır) bölgesinde trakeaya bağlı kalır. Orada seyreden ve nervus recurrens'in altından çaprazlayan ince damarlar Prolene® 5-0 ile transfiksiye edildikten sonra tiroid lobu kesilerek çıkarılır.
Forse edilmiş PEEP ventilasyonu altında kanama kuruluğu kontrol edildikten sonra Nervus laryngeus recurrens ve Nervus vagus'un nihai nöromonitörizasyonu gerçekleştirilir.
Kuru bir cerrahi sahada dren konulmaz. Kas locası adapte edici tek tek düğümlü sütürlerle kapatılır ve baş reklinasyonu kaldırıldıktan sonra intrakütan devamlı bir cilt sütürü uygulanır.
