Leistenhernilerin yama implantasyonu ile açık onarımında "gerilimsiz onarım" (tension-free repair) kavramı, 1986 yılında Irving L. Lichtenstein tarafından yayımlandıktan sonra dünya çapında hızla benimsenmiştir [15]. Lichtenstein ameliyatı, günümüzde inguinal hernilerin tedavisinde dünya genelinde en sık kullanılan açık yama yöntemidir [17, 26, 27].
Lichtenstein ameliyatı gerektiğinde lokal anestezi altında yapılabilir ve laparoskopik yöntemlere kıyasla teknik ve donanım açısından daha az zahmetlidir. Lichtenstein yöntemi büyük skrotal hernilerin tedavisi için de oldukça uygundur. Bilateral herniler, femoral herniler ve açık onarım sonrası nüks herniler laparoskopik olarak onarılmalıdır [6, 7, 17, 26, 27].
Yama materyali, yama boyutu ve fiksasyonu ile ilgili olarak son yıllarda, amacı postoperatif ağrıyı azaltmak olan çeşitli modifikasyonlar yapılmıştır [2 - 5, 9, 15, 16, 18, 22, 23].
Sinir yönetimi
Postoperatif ağrının önlenmesi, sinir anatomisi hakkında sağlam bir bilgi gerektirir [21, 20, 28]. İşlem sırasında kasık sinirleri göz önünde bulundurulmalı ve mümkün olduğunca korunmalıdır [21, 26, 27]. Diseksiyon sırasında bir sinir lezyonu oluşursa veya sinirin seyri yama yerleştirilmesini engelliyorsa, nörektomi yapılmalıdır. Kasık sinirleri ortaya konmalı, ancak doğal yataklarında bırakılmalıdır; bu, N. iliohypogastricus ve N. genitofemoralis'in ramus genitalis'i için olguların > %95'inde mümkündür.
Lichtenstein ameliyatında kronik ağrı için anlamlı bir risk faktörü, N. ilioinguinalis'in sinir korunarak mobilizasyonudur; bu, primer inguinal hernili 781 hasta üzerinde yapılan prospektif uzun süreli takip çalışmasıyla gösterilebilmiştir [21]. Diseksiyon, skar dokusu veya fıtık kesesi tarafından hasar görmüş sinirler ya da doğal yatağından ayrılmış sinirler nörektomi ile çıkarılmalıdır. Uzun etkili bir lokal anestezikle infiltrasyondan sonra sinir güdüğü, plastik yama ile skar dokusu oluşturarak yapışmasını önlemek amacıyla karın duvarının içine gömülmelidir. Sinir güdüğünün basitçe kesilmesi, ligasyonu ya da koagülasyonu gerektiği konusunda kanıt bulunmamaktadır [27].
Yama yönetimi
Uluslararası kılavuzlara göre günümüzde monofilaman, rezorbe olmayan plastikten (polipropilen, poliviniliden florür veya poliester) yapılmış geniş gözenekli yamalar önerilmektedir. Doku entegrasyonu ile akut ve kronik ağrının önlenmesi açısından gözenek boyutunun, ağırlıktan daha önemli olduğu görülmektedir [11, 17, 18, 26, 27].
Atravmatik yama fiksasyonu
Son yıllarda, postoperatif ağrıyı ve kanama komplikasyonlarını azaltmak amacıyla dikişsiz yama fiksasyonuna yönelik çeşitli teknikler geliştirilmiştir. Bunlar arasında kendinden yapışkanlı yamaların kullanımı ile siyanoakrilatlar ve fibrin yapıştırıcı ile yama fiksasyonu yer almaktadır.
Farklı fiksasyon modaliteleri, 1992 yılında primer inguinal herni ameliyatlarını içeren 12 RCT'nin sistematik bir derlemesinde incelenmiştir [23]. Nüks oranlarında fark bulunmamış ve 9 çalışmada farklı meş fiksasyonları arasında kronik ağrı açısından anlamlı fark saptanmamıştır [17, 22, 23].
Primer küçük ve orta boy inguinal hernilerde, prospektif randomize çok merkezli bir çalışma (TIMELI), fibrin yapıştırıcı ile geleneksel sütür fiksasyonunu karşılaştırmıştır. Fibrin yapıştırıcı grubunda, aynı nüks oranıyla birlikte bir ay, 6 ay ve bir yıl sonra anlamlı derecede daha az ağrı, rahatsızlık hissi ve yabancı cisim hissi bulunmuştur [9]. Siyanoakrilat yapıştırma, kendinden yapışkanlı meşler ve sütür fiksasyonu, 2015 yılında Finlandiya'da yayımlanan prospektif randomize çok merkezli bir çalışmada nüks ve postoperatif ağrı açısından fark göstermemiştir [22]. Siyanoakrilat yapıştırma ve sütür fiksasyonunun sonuçları, 7 yıllık takibi olan bir RCT ile doğrulanmıştır.
Özetle, atravmatik meş fiksasyonunun sütür fiksasyonuna kıyasla kronik ağrı açısından bir avantaj sağlamadığı saptanmıştır. Atravmatik fiksasyon, daha yüksek nüks oranlarıyla ilişkili görünmemektedir [22, 23, 27].
Komplikasyonlar
Lichtenstein ameliyatı sonrasında kronik ağrı, tanıma göre olguların %5–30'unda ortaya çıkan en sık görülen komplikasyondur [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Yaralanmalara bağlı sinir hasarı, skar oluşumu ve alloplastik materyalle temas olası nedenlerdir. Olguların %0,5–3'ünde revizyon gerektiren postoperatif kanamalar görülür. Çoğu çalışmada nüks ve enfeksiyon oranları %1'in altındadır [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Çok nadir görülen komplikasyonlar arasında testis atrofisi, bağırsak ve damar yaralanmaları yer alır. Elektif Lichtenstein ameliyatı sonrası mortalite oranı genel popülasyondan daha yüksek değildir, ancak bağırsak rezeksiyonu içeren acil girişimlerde %5'in üzerine çıkar [17,
Sonuç
Lichtenstein ameliyatı, Avrupa Herni Derneği'nin 2009 ve 2014 kılavuzlarında ve erişkin inguinal hernilerin tedavisine ilişkin 2016 tarihli ilk dünya kılavuzlarında, erişkinlerde primer unilateral inguinal hernilerin onarımı için hâlihazırda en iyi açık yöntem olarak önerilmektedir [17, 26, 27]. Lichtenstein ameliyatı sonrası nüks oranları, sütür yöntemlerine (Bassini ve Shouldice) kıyasla belirgin şekilde daha düşük ve laparoskopik yöntemlerdekiyle karşılaştırılabilir düzeydedir.
Lichtenstein hernioplastisi, TAPP ve TEP yöntemlerine kıyasla daha fazla erken postoperatif ve kronik ağrıyla ilişkilidir, ancak daha az ciddi bağırsak yaralanmasıyla birliktedir [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24, 25 - 27]. Primer unilateral kasık fıtığı olan yaklaşık 58.000 hastayı içeren Herniamed kayıt sisteminin bir analizinde, bir yıllık takip sonrasında Lichtenstein ameliyatının ardından laparoskopik yöntemlere kıyasla anlamlı olarak daha fazla kronik istirahat ve zorlanma ağrısı saptanmıştır [13]. Ancak uzun dönem takip çalışmalarında kronik ağrı açısından anlamlı bir fark artık saptanamamaktadır [17, 27].