Perioperatif yönetim - ENDOLAP 3D ile TEP tekniğinde kasık fıtığı onarımı

İnguinal fıtık onarımı, viseral ve genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatıdır. Erkekte yaşam boyu risk %27'dir (kadınlarda %3).

İnsidans yaşla birlikte artar; pozitif aile öyküsü olan hastalar belirgin şekilde daha sık etkilenir.

Risk faktörleri şunlardır:

• KOAH
• Sigara/tütün kötüye kullanımı
• Düşük BMI
• Kollajen hastalıkları

İndirekt inguinal fıtıklar, direkt olanlardan iki kat daha sık görülür. Femoral fıtıklar inguinal fıtıkların yalnızca %5'ini oluşturur. Sağ taraflı fıtıklar sol taraflılara göre daha sıktır.

Erkekte hafif semptomatik veya asemptomatik, ilerlemeyen inguinal fıtıkta cerrahi tedavi için genel bir öneri bulunmamaktadır. Hastaların çoğu zamanla şikayet geliştirdiğinden, ameliyat endikasyonunun ve zamanlamasının hasta ile tartışılması ve bu sırada sağlık durumu ile sosyal koşulların göz önünde bulundurulması önerilir; gerekirse „watchful waiting“ bir seçenek olabilir.

Primer inguinal fıtıkta yaklaşım

Nüks fıtıkta veri durumu o kadar net değildir, bu nedenle asemptomatik, ilerleyici olmayan fıtıkta da ameliyat önerilir.

Nüks kasık fıtığında yaklaşım

? = laparoskopik fıtık cerrahisinde yeterli uzmanlık koşuluyla

Kadınlarda femoral fıtıklar erkeklere kıyasla daha sık görülür. Hiçbir tanısal yöntemle kasık ve femoral fıtıklar arasında güvenilir bir ayrım yapılamadığından ve femoral fıtıklar kasık fıtıklarına göre belirgin şekilde daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda fıtıklarının cerrahi onarımı için endikasyon zamanında konulmalıdır.

Kasık fıtıklarının EHS sınıflandırması

TAPP ve açık Lichtenstein ameliyatının yanı sıra TEP, tüm kılavuzlarda kasık fıtığının tercih edilen elektif tedavisi olarak önerilmektedir.

Minimal invaziv yöntemler posterior bir yaklaşıma dayanır ve her zaman meş tabanlıdır.

Laparoskopik/endoskopik yöntemler, açık yöntemlere kıyasla daha uzun bir öğrenme eğrisine sahiptir.

Laparoendoskopik yöntemlerin avantajları şu durumlarda görülür:

• erkeklerde primer unilateral kasık fıtığı (ameliyat sonrası ağrı insidansının daha düşük olması)
• kadınlarda kasık fıtığı (kadınlarda Lichtenstein onarımı sonrası yüksek nüks oranları)
• bilateral kasık fıtıkları
• anterior yaklaşım sonrası nüks kasık fıtığı, ancak uygun uzmanlık ile posterior yöntem sonrası da mümkündür.

Belirgin ağrı, akut başlangıç ve bağırsak tıkanıklığı belirtileri ile redükte edilemeyen fıtıklardan ayırt edilmesi gereken inkarsere kasık fıtıklarında, laparoskopinin tanısal üstünlüğünden yararlanılmalıdır.

Avantajı, inkarserasyonun redüksiyonu ve ardından organ perfüzyonunun değerlendirilmesi olanağıdır. Vakaların yaklaşık %90'ında redüksiyon sonrası organ perfüzyonu yeniden düzelir.

Ekstraperitoneal yaklaşımda sıkışmış bir bağırsak ansının incelenmesi kısıtlıdır.

Kasık fıtığının onarımı, lokal enfeksiyon durumuna bağlı olarak aynı seansta veya daha sonraki bir zamanda yapılabilir.

mutlak kontrendikasyonlar

• Pnömoperiton için ön koşul olan genel anestezinin uygulanamaması
• Alt karında daha geniş kapsamlı geçirilmiş açık ameliyatlar, örn. açık prostatektomi, sezaryen vb. Bu durumlarda prevezikal ve preperitoneal boşluk artık yeterince disseke edilemez. Normal açık apendektomi genellikle önemli bir sorun yaratmaz.
• Ameliyat bölgesinde enfeksiyonlar
• Yabancı materyali reddeden veya bilinen intoleransı olan hastalar.
• Pelvis ışınlaması sonrası durum

Rölatif kontrendikasyonlar:

• Sürekli antikoagülasyon tedavisi altındaki hastalar. Burada her olgu bireysel olarak değerlendirilmelidir.
• Dev herniler ve skrotal herniler bu yöntem için pek uygun değildir; çünkü fıtık içeriği MİC tekniğiyle güçlükle redükte edilebilir ve çok büyük fıtık defektlerinin bu teknikle onarımı belirsiz kalır. Bir diğer zorluk, fıtık kesesinin skrotumdan tam olarak diseke edilmesidir. Bu başarılamazsa, çok inatçı bir serom beklenmelidir. Fıtık kesesinin diseksiyonu sırasında endoskopik hemostaz da zorlu olup sıklıkla tekrar kanamalara ve büyük hematomlara yol açar.
• Çok obez hastalar ameliyatı önemli ölçüde zorlaştırabilir, hatta teknik olarak imkânsız hale getirebilir.
• Preperitoneal yama implantasyonu sonrası durum

Kasık fıtığının tanısı için tek başına klinik muayene yeterlidir. Muayene; inspeksiyon, hastanın ayakta ve yatar pozisyonda kasığın palpasyonu ve inguinal kanalın dijital eksplorasyonunu kapsar. Kasık bölgesinde redükte edilebilen bir kabarıklık, fıtığın açık bir göstergesidir.

Sözde okült fıtık veya nüks durumlarında tanısal kesinlik ultrason ile artırılabilir. Ultrason bulgusu belirsizse tanı, manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile genişletilmelidir.

Nüks fıtığın yalnızca klinik olarak doğrulanması, sıklıkla skar dokusu nedeniyle güçleşir.

Redükte edilemeyen doku yapıları, şikâyet olmasa dahi ileri tanısal incelemeye tabi tutulmalıdır.

İnkarserasyon veya anamnezde saptanan anormallikler (bağırsak alışkanlığında düzensizlik, miksiyon şikâyetleri) durumunda tanısal konsept gerektiğinde genişletilmelidir: kolonoskopi, abdominal BT

• Hasta ayaktayken muayene edilerek ilgili tarafın işaretlenmesi.
• Mümkün olduğunca, antikoagülanlar ve trombosit agregasyon inhibitörleri ameliyattan önce kesilmelidir.
• Genel bir antibiyotik profilaksisi önerilemez. Yara ve mesh enfeksiyonu için özel riskler mevcutsa (immünsüpresyon, kortizon tedavisi, diabetes mellitus vb.) ameliyat öncesi, cilt insizyonundan ½ saat önce 2. kuşak bir sefalosporin verilir.
• Hastalar ameliyattan hemen önce mutlaka mesanelerini boşaltmalıdır. Mesane kateteri yalnızca uzun bir ameliyat süresi bekleniyorsa veya mesane yaralanması riski artmışsa yerleştirilir.

Genel:

• Derin bacak/pelvis ven trombozu
• Pnömoni
• Kanama, hematom
• Yara enfeksiyonu/yara iyileşme bozukluğu
• Aşırı skar oluşumu

Özel:

• Ductus deferens'in kesilmesiyle birlikte spermatik kordun yaralanması
• Testis damarlarının yaralanması ve buna bağlı testis fonksiyon bozukluğu, hatta testisin kaybına kadar varan durum
• Sinir yaralanması/kronik ağrı
• Serom oluşumu
• İmplantın enfeksiyonu ve bunun sonucunda implantın tekrar çıkarılması gerekliliği.
• Nüks fıtık
• İntraoperatif olarak açık yönteme konversiyon
• Femoral damarların yaralanması
• Karın organlarının yaralanması
• Sonraki girişimler
• Letalite
• Trokar fıtıkları