Kasık fıtığı cerrahisi – tailored approach
Tüm uluslararası fıtık derneklerinin bir birliği olan HerniaSurge grubunun kılavuzu, kasık fıtığı cerrahisindeki güncel bilimsel durumu yansıtır [1]. Bu kılavuz, hastanın sahip olduğu klinik koşullara bağlı olarak önerilen cerrahi tekniklerin farklılaştırılmış biçimde kullanılmasına olanak tanır [2, 3, 4]. Bu farklılaştırılmış yaklaşım „tailored approach" olarak adlandırılır.
Erkeklerde cerrahi endikasyon
Asemptomatik veya az semptomatik kasık fıtığı olan erkeklerde, inkarserasyon riski düşük olduğundan „waitful watching" konsepti göz önünde bulundurulabilir. Zaman içinde semptom veya ağrı geliştiren erkeklerin sayısı görece yüksek olduğundan, bu durumda ameliyata yönlendirilmelidirler. Semptomatik kasık fıtığı olan erkeklerde, çalışma eksikliği nedeniyle inkarserasyon riski değerlendirilemediğinden „waitful watching" konsepti uygulanmaz.
Kadınlarda cerrahi endikasyonlar
Kadınlarda femoral fıtıklar erkeklere göre daha sık görülür. Hiçbir tanısal yöntemle kasık ve femoral fıtıklar güvenilir şekilde ayırt edilemediğinden ve femoral fıtıklar kasık fıtıklarına göre daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda fıtığın cerrahi onarımına yönelik endikasyon zamanında konulmalıdır.
Erkekte primer unilateral kasık fıtığının onarımı
Cerrahi onarım için meş (yama) tabanlı teknikler önerilir. Küçük lateral kasık fıtığı olan genç erkeklerde meşsiz tekniklerin güvenli bir alternatif oluşturup oluşturmadığı, çalışma eksikliği nedeniyle değerlendirilemez.
Kadında primer unilateral kasık fıtığının onarımı
Anterior meş yöntemlerinde (örn. Lichtenstein) ve meşsiz yöntemlerde, nüks ameliyatlarının yaklaşık %40'ında femoral nüks bulunur. Olası bir açıklama, anterior yöntemlerde fascia transversalisin açılmaması (istisna: Shouldice) ve dolayısıyla preperitoneal boşluğun eksplorasyonunun yapılmamasıdır. Bu nedenle kılavuzlar, kadınlarda femoral defektin eksplorasyonunu içeren posterior yöntemleri, yani laparoskopik meş yöntemleri TEP ve TAPP'yi önermektedir.
Erkekte primer unilateral kasık fıtığının açık anterior meş yöntemiyle onarımı (Lichtenstein, PHS, Plug ve Patch)
Güncel kılavuz, açık anterior onarım için Lichtenstein yöntemini önermektedir. PHS ve Plug ve Patch yöntemleri, eşdeğer sonuçlara rağmen artık önerilmemektedir; çünkü aşırı miktarda yabancı materyal yerleştirilmekte ve bu meş ürünleri basit düz meşe kıyasla daha maliyetlidir. Ayrıca PHS ve Plug ve Patch yöntemlerinde meş materyalinin kasığın hem anterior hem de posterior katmanına yerleştirilmesi, nüks hernilerin onarımını sorunlu hale getirdiğinden bu yöntemlere karşı bir argümandır.
Erkekte primer unilateral kasık fıtığının açık preperitoneal yöntemle (TIPP, TREPP, Onstep, Ugahary) onarımı versus Lichtenstein tekniği
Açık preperitoneal yöntemlerin Lichtenstein tekniği ile karşılaştırılmasına ilişkin veriler zayıftır. Bu nedenle açık preperitoneal yöntemler, erkekte primer kasık fıtığının onarımı için şu anda önerilememektedir. Ayrıca meş materyalleri, Lichtenstein onarımı için kullanılan basit düz meşe kıyasla daha maliyetlidir.
Erkekte primer unilateral kasık fıtığının Lichtenstein tekniği versus laparoskopik tekniklerle onarımı
Cerrahın uygun uzmanlığa sahip olması ve teknik ekipmanın mevcut olması durumunda, kılavuz erkekte primer kasık fıtığının onarımı için laparoskopik bir tekniği önermektedir. Laparoskopik teknikler ve Lichtenstein yöntemi karşılaştırılabilir nüks ve komplikasyon oranlarına sahiptir. Minimal invaziv yöntemler, daha düşük postoperatif şikâyetler nedeniyle daha hızlı iyileşme avantajına sahiptir. Kronik ağrılar da MİC yöntemlerinde daha nadir görülür. Ancak laparoskopik yöntemler, Lichtenstein tekniğine kıyasla daha uzun bir öğrenme eğrisine sahiptir. Özellikle eğitim aşamasının başında nadir ancak ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Erkekte primer unilateral kasık fıtığının onarımı: TEP versus TAPP
TEP ve TAPP, karşılaştırılabilir ameliyat süreleri, komplikasyon oranları, kronik ağrı oranları ve nüks oranları göstermektedir. Uygun uzmanlık ile ciddi komplikasyonlar çok nadir görülür; TAPP'ta daha fazla organ yaralanması, TEP'te ise daha fazla damar yaralanması ve açık yönteme dönüş görülür. TEP'in öğrenme eğrisi TAPP'a göre daha uzundur. Sonuçta yöntem seçimi - TEP veya TAPP - cerrahın eğitimine, becerisine ve deneyimine bağlıdır.
Kadınlarda ve erkeklerde primer bilateral kasık fıtığının onarımı
Çok sayıda çalışmaya dayanarak [5, 6, 7, 8], kılavuz, erkeklerde ve kadınlarda bilateral kasık fıtıklarının onarımı için laparoskopik yöntemleri önermektedir.
Kadınlarda ve erkeklerde nüks fıtığın onarımı
Daha önce yapılan anterior sütür ve meş yöntemleri sonrası nükslerin, henüz etkilenmemiş anatomik katmanda ameliyat yapılan laparoskopik bir teknikle onarılması önerilir. Tersine, minimal invaziv ön ameliyat sonrası nüksler, Lichtenstein tekniğiyle anterior bir yöntemle onarılmalıdır.
Kadınlarda ve erkeklerde inkarsere kasık fıtığının onarımı
İnkarsere kasık fıtığının tedavisi için farklı öneriler yapılmaktadır. Optimal bir yaklaşım için kanıt eksikliği nedeniyle, HerniaSurge grubu bir "tailored approach" (kişiye özel yaklaşım) önermektedir. International Endohernia Society ise, fıtık kesesi içeriğinin, gerekirse fıtık halkasının kraniyal insizyonunun ardından redükte edilebilmesi için öncelikle eksploratif laparoskopi önermektedir [9, 10]. Olguların %90'ında bağırsak toparlanır, kalan %10'unda ise bağırsak rezeksiyonu endikedir. Bağırsak rezeksiyonu gerekmiyorsa, temiz bir cerrahi alanda TEP veya TAPP uygulanabilir. Bağırsak rezeksiyonu gerekiyorsa ve cerrahi alan kontamine ise, fıtığın Lichtenstein tekniğiyle eş zamanlı onarımı yapılabilir veya iki aşamalı ya da daha sonraki bir zamanda onarılır.
Kasık fıtığı cerrahisinde antibiyotik profilaksisi
HerniaSurge grubu, kasık fıtığı onarımının laparoskopik teknikleri için antibiyotik profilaksisi önermemektedir. Buna karşılık, açık onarım ve meş uygulanan her hastada profilaksi yapılmalıdır.
Kasık fıtığı cerrahisinde meşler
HerniaSurge grubunun önerilerine göre, kasık fıtığının meş temelli onarımı için yalnızca düz meşler kullanılır (Lichtenstein, TEP, TAPP). Ağır ve hafif ağırlıklı ile küçük ve büyük gözenekli meşler mevcuttur.
Meş ağırlıklarının kasık fıtığı cerrahisinin sonucu üzerindeki etkisi net olarak belirlenememektedir; bunun başında hafif ve ağır meşler için net bir tanımın bulunmaması gelir. Meta-analizler ve RKÇ'ler, hafif meşlerle onarımın daha iyi bir postoperatif sonuca yol açtığını net olarak gösterememiştir. Ancak hafif meşlerin kullanımı nüks oranında artışa yol açmaz.
Mümkün olduğunca az yabancı materyal yerleştirme düşüncesiyle, HerniaSurge grubunun bakış açısından kasık fıtığının onarımı için hafif meşler (bunlar genellikle büyük gözeneklidir de) kullanılabilir.
Kasık Fıtığı Cerrahisinde Meş Fiksasyonu
Literatürde, açık anterior meş onarımı için farklı meş fiksasyon teknikleri – sütür, yapıştırıcı, kendinden tutunma – arasında nüks ve yara enfeksiyonu oranı açısından fark bulunmamaktadır. Yapıştırıcı (fibrin veya siyanoakrilat) ile meş fiksasyonu, perioperatif ve kronik ağrıları muhtemelen azaltabilir. Bu nedenle HerniaSurge grubu, düşük kanıt düzeyine rağmen açık meş bazlı teknikte atravmatik meş fiksasyonunu önermektedir. TEP'te neredeyse tüm olgularda meş fiksasyonu gereksizdir. Büyük medial fıtıklar sorunludur; bu nedenle bu olgularda TEP ve TAPP'te fiksasyon önerilir, gerekirse tacker ile de.