HerniaSurge kılavuzunun tüm erişkin hastalarda yama kullanılması yönündeki önerisi, hastaların çoğunluğunda (%88) yama kullanılacak şekilde değiştirildi. Yama ile onarımın yamasız onarıma üstün olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmasına rağmen, yamasız onarımın önerilebileceği durumlar mevcuttur.
Kalıcı yamaların kullanımıyla ilişkili istenmeyen olaylara dair kaygılar nedeniyle bazı hastalar yamasız onarım sunan cerrahları aramaktadır. Kalıcı yamaların kullanımının kontrendike olduğu bazı klinik senaryolar vardır; örneğin enfekte cerrahi alanlarda.
Düşük gelirli ülkelerde, önemli ölçüde daha düşük maliyet ve yamaların temin edilememesi nedeniyle sütür ile onarım tercih edilmektedir.
Küçük lateral herniler (L1-2 hernisi) bulunan genç erkek hastalarda yamasız herni onarımlarının değeri tartışmalıdır. Buna ilişkin kanıt düzeyi çok düşüktür ve bir öneriye izin vermemektedir.
Shouldice, en iyi yamasız onarımdır; uzmanlar hafife alınmaması gereken bir öğrenme eğrisinin bulunduğu konusunda hemfikirdir.
Hasta Seçiminin Standardizasyonu
Shouldice tekniği, halen en iyi değerlendirilmiş ve en iyi standardize edilmiş yamasız doku onarımıdır. Shouldice onarımı, primer kasık hernilerinin onarımında diğer sütür onarımlarına kıyasla daha düşük nüks oranları ve daha iyi sonuçlar göstermektedir. Kısa ve orta vadeli sonuçları içeren güncel veriler, Shouldice doku onarımının belirli koşullar altında primer hernilerin onarımı için kabul edilebilir bir seçenek olduğunu doğrulamıştır. İki yüksek kaliteli veri tabanı çalışması, belirli herni özelliklerine sahip seçilmiş hasta gruplarında (yani < 3 cm'den küçük indirekt ve direkt herniler, femoral hernilerin dışlanmasının ardından kadın cinsiyeti, 40 yaş altı genç hastalar ve 24'lük daha düşük ortalama BMI) Shouldice tekniğinin uygun uzmanlıkla primer unilateral kasık hernisi onarımında kullanılabileceğini ve Lichtenstein, TEP ve TAPP operasyonlarıyla karşılaştırılabilir 1 yıllık sonuçlar elde edildiğini göstermiştir (Köckerling ve ark. 2018 ve 2019).
Shouldice Hastanesi gözetiminde, açık kilit noktaları içeren standardize edilmiş bir cerrahi teknik protokolüyle birlikte yayımlanan, Shouldice tekniğine ilişkin 2021 tarihli sistematik bir derleme, çoğunlukla düşük kanıt düzeyine dayanarak önerilen aşağıdaki Shouldice tekniği endikasyonlarını tanımlamıştır:
- 40 yaş altı genç erkeklerde primer indirekt ve küçük direkt kasık herniler (EHS sınıflaması LI, LII, MI)
- femoral hernilerin dışlanmasının ardından kadınlarda primer indirekt ve direkt herniler (EHS sınıflaması LI, LII, MI, MII)
- primer TAPP veya TEP sonrası nüks eden indirekt herniler (EHS sınıflaması LI, LII–R1) (Lorenz ve ark. 2021).
Nüks
Güncel veriler, kayıt (registry) verilerinde 300.000'den fazla hastada tüm cerrahi tekniklerde sürekli olarak yüzde 10'un üzerinde yüksek nüks oranları göstermektedir (Mayo Clinic, ACS-NSQIP, Premier Database) (Murphy et al. 2018). Meşler, orta kalitede kanıt düzeyi ve daha yüksek serom oluşumu ile nüks riskini azaltır. Mutlak sayılarla ifade edildiğinde, meşsiz onarımlarla karşılaştırıldığında 46 meş onarımında bir herni nüksü önlenmiştir (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). Kadın hastaların bir veri tabanı kayıt analizinde, Shouldice, transabdominal preperitoneal (TAPP) ve total ekstraperitoneal (TEP) herni onarımları arasında nüks oranı açısından anlamlı fark bildirilmemiştir (Köckerling et al. 2019).
Barbaro et al. 2017 tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmanın uzun dönem takibinde, Shouldice ameliyatı için 20 yıllık nüks oranı yüzde 9,7 olarak bildirilmiştir.
Almanya'dan büyük bir veri tabanı çalışması, seçilmiş kasık fıtığı olgularında (ortalama yaş 40, yüzde 30 kadın, < 3 cm daha küçük defektler, ortalama BMI 24 ve risk faktörü olmaması) Shouldice onarımının TAPP, TEP ve Lichtenstein ile karşılaştırıldığında nüks oranı açısından anlamlı fark göstermemiştir (Köckerling et al. 2018).
Kronik Ağrı
Kasık fıtığı cerrahisine ilişkin çalışmalar, 5 yıla kadar postoperatif takipte Shouldice, Lichtenstein ve laparoskopik ameliyatlar arasında kronik ağrının varlığı ve şiddeti açısından fark saptamamıştır (Oberg et al. 2018, Clyde et al. 2020).
Köckerling'in 2018 yılına ait veri tabanı çalışması, bir yıl sonra Lichtenstein tekniğine kıyasla Shouldice tekniği lehine daha düşük istirahat ve zorlanma ağrısı göstermiştir. Shouldice tekniği TAPP veya TEP ile karşılaştırıldığında, bu sonuç parametreleri açısından fark saptanamamıştır (Köckerling et al. 2018). Yalnızca kadınları analiz eden ikinci çalışma, bir yıl sonra Shouldice tekniği, TAPP ve TEP arasında ağrı açısından fark göstermemiştir (Köckerling et al. 2019).
Doku Bazlı Kasık Fıtığı Onarımları ile Karşılaştırma
Desarda tekniği, otolog bir tendon plağının (Musculus obliquus externus abdominis aponevrozunun bir parçası) "biyolojik meş" olarak kullanılması yoluyla, sentetik meş kullanmadan inguinal kanalın arka duvarının güçlendirilmesini içerir.
Basitliği nedeniyle Desarda tekniği, saf doku onarımı için günümüzde ilgi çekici bir seçenektir. Çoğunlukla kabul edilebilir kalitede az sayıda küçük randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır. Yeterli uzun dönem veri bulunmadığından, bu tekniği günlük uygulamada yerleşik Shouldice onarımına alternatif olarak önermek için henüz çok erkendir (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
Doku bazlı kasık fıtığı onarımlarının, özellikle meş bazlı tekniklerle karşılaştırıldığında analizi, yöntem ve teknik açısından belirgin heterojenlik gösteren çok sayıda farklı spesifik ameliyatı kapsar. Shouldice onarımı dışında, hasta seçimi, cerrahi teknik ve fıtık alt tiplerine dayalı karar verme açısından net bir standardizasyon bulunmamaktadır. Meşsiz spesifik onarımlar arasında Shouldice, Desarda, Marcy ve Moloney'nin sütür bazlı teknikleri yer alır. Farklı meşsiz teknikler arasında, özellikle Desarda ve Shouldice teknikleri arasında karşılaştırmalı randomize kontrollü çalışmalar ve minimal invaziv ile saf doku yöntemleri arasında karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Tüm tekniklerde olduğu gibi, cerrahların uzmanlığı da tüm cerrahi tekniklerdeki sonuçları etkiler (Finch ve ark. 2019, Bracale ve ark. 2019).
Öneri
HerniaSurge kılavuzu, hastalara hem anterior hem de posterior bir yaklaşım sunabilme becerisi dahil olmak üzere, kasık fıtığı tedavisine bireysel olarak uyarlanmış bir yaklaşımı önermektedir. Doku onarımı enfeksiyonlarda ve hasta ile ortak karar verme sürecinde endike olabileceğinden, cerrahlara Shouldice tekniğinde ustalaşmaları veya hastaları bu teknikte deneyimli bir cerraha yönlendirmeleri önerilmektedir.