1.1a Kanama
Arteriyel kanamalar
- karaciğer hilusunun diseksiyonu sırasında oluşabilir, genellikle iyi kontrol altına alınabilir
- Safra kanalı yapılarının zedelenme riski ve diğer damar yaralanmaları nedeniyle, karaciğer hilusundaki kanamalara hedefsiz sütür geçilmemeli, bunun yerine aşamalı diseksiyon ve hedefe yönelik kapatma yapılmalıdır
- Arteriyel damar kaçakları: Prolene® 5-0 veya 6-0 ile direkt sütür
- Bir ana arterin kazayla kesilmesi durumunda rekonstrüksiyon zorunludur, reanastomoz, gerekirse V. saphena interpozisyonu kullanılarak
Venöz kanamalar
- örneğin portal venden kaynaklanan kanamalar çok daha zor kontrol edilir: kanamanın lokal kontrolü altında önce genel bir görünüm sağlanmalı, ardından proksimalde klemplenmeli ve olası olarak damar üzerine sütür geçilmelidir.
Vena cava'dan kaynaklanan kanamalar
- koşullara göre kontrolü zor olabilir
- Karaciğerin mobilizasyonu sırasında oluşabilen retrohepatik yerleşimli kanamalarda, vena cava genellikle tanjansiyel olarak klemplenebilecek kadar yeterince açığa çıkarılmamıştır; burada yalnızca vena cava'nın tutulması ve daraltılması yardımcı olur, en iyisi bir pens ile; ardından lezyonun serbestleştirilmesi ve üzerine sütür geçilmesi; bu durumda vena cava'nın daha önce infrahepatik olarak askıya alınmış olması yardımcı olur
- Karaciğer ven yıldızı düzeyinde vena cava'dan kaynaklanan kanamalarda, kanama kontrolü çoğu kez yalnızca manuel kompresyonla mümkündür
- Zor durumlarda vena cava'nın karaciğerin altında ve üstünde geçici olarak oklüde edilmesi gerekebilir; bunun için cava geçişi düzeyinde diyaframın açılması gerekebilir
- Dikkat: hava embolisi riski vardır!
Karaciğer rezeksiyon yüzeyinden kanamalar
- Hedefe yönelik transfiksiyon dikişleri
- Derin kitlesel dikişler yapılmamalıdır; bunlar çevre parenkimin nekrozuna yol açar ve komşu damarların, ör. ince duvarlı karaciğer venlerinin, yaralanmasına neden olabilir
- Diffüz kanamalarda: ör. bir argon beamer ile koagülasyon
- Rezeksiyon yüzeyinden masif diffüz kanama durumunda (genellikle pıhtılaşma bozukluklarına bağlı) karın kompresleriyle geçici bir packing de gerekli olabilir
İntraoperatif kanamaların profilaksisi
- Yeterli ekspozisyon sağlayan uygun bir erişim
- Karaciğerin geniş mobilizasyonu
- Anatomik lobektomilerde preliminer hilus ligasyonları
- Rezeksiyon alanındaki vasküler yapıların gösterildiği intraoperatif sonografi
- Kontrollü parenkim diseksiyonu
- Venöz sistemin aşırı dolmasından kaçınma (düşük ZVD/CVP)
- Rezeksiyon yüzeyinin özenli şekilde ele alınması
1.1.b Arteriyel kan akımının kompromize olması
- Prensip olarak, hilusun preparasyonu sırasında yanlış arteri kazayla yaralamamak veya bağlamamak için dikkatli olunmalıdır. Bu, ciddi bir komplikasyon anlamına gelirdi.
1.2 Safra kaçakları
- Safra kesesi hâlâ mevcutsa: ductus choledochus'un oklüzyonu ve safra kesesinin manuel kompresyonu ile eş zamanlı olarak karaciğerin rezeksiyon yüzeyinin incelenmesi; gerekirse hedefe yönelik transfiksiyon dikişi
- Safra kesesi zaten çıkarılmışsa: sistik kanal güdüğü üzerinden metilen mavisi veya Lipovenös testi uygulanır. Safra yolu sistemine basınç altında Lipovenös veya metilen mavisi doldurulur, böylece safra kaçakları beyaz yağ emülsiyonunun veya mavi çözeltinin dışarı çıkmasıyla iyi bir şekilde görüntülenebilir.
1.3 Hava embolisi
- Hava embolileri (laparoskopik girişimlerde: CO2 embolileri), küçük karaciğer venlerinin istenmeden veya fark edilmeden açılması sonucu oluşabilir ve bu durum ani taşikardi, hipotansiyon, arteriyel hipoksemi, aritmiler ve ZVD/CVP artışı ile kendini gösterir. Emboliler, düşük hatta negatif ZVD/CVP değerleriyle kolaylaşır.
- Giriş yerinin saptanması, klemplenmesi veya üzerinin dikilmesi ve derhal PEEP ventilasyonu ile daha fazla hava girişinin önlenmesi
1.4 Pnömotoraks
- Diyaframa yakın veya diyaframı infiltre eden tümörlerde ortaya çıkabilir → intraoperatif toraks drenajı
1.5 D. choledochus'un kesilmesi
- D. choledochus'un kazara kesilmesinden sonra, her iki güdüğün kanlanması iyi ise doğrudan bir anastomoz yapılabilir, gerekirse bir T-dren yerleştirilir
- Kanlanma koşullarının belirsiz olduğu durumlarda bir hepatikojejunostomi oluşturulması endikedir
1.6 İçi boş organ yaralanmaları
- Daha önce ameliyat edilmiş hastalarda, özellikle kolesistektomi sonrası veya mide üzerinde geçirilmiş girişimlerden sonra, adezyoliz yapılması gerekir. Bu sırada içi boş organlar yaralanabilir.